Memento mori

DNR. Black corner of modern intensive care. Przeczytałem sobie dawno temu artykuł o tym przedziwnym stanie który dzięki zdobyczom nauki udało się nam wyhodować. DNR - Do Not Resuscitate. I wszystko bylo jasne - jak kto umarł, to nie żyje. Wszytko jest jasne dopóki nie trzeba samemu podjąć takiej decyzji. I wziąć udział w pobraniu narządów.

W założeniach jest bardzo prosto. Osiągnęliśmy kres naszych możliwości leczniczych. Mimo naszych wysiłków pacjent nie wrócił do życia. Na łóżku leży ciało w którym nic nie mieszka. Stan wegetatywny - czy w ponurej gwarze intensywistów, warzywo. Ponieważ pacjentowi pomóc się nie da - a nasze działania nie pozwalają mu umrzeć, zaprzestajemy intensywnej terapii. Karmimy, poimy, leczymy infekcję - ale nie wdrażamy jakiegokolwiek leczenia wspierającego układ krążenia. Jeżeli uda się pacjenta uwolnić od pomocy respiratora - nie wspieramy również układu oddechowego. Czekanie na śmierć.

W tym czasie wykonuje się próbę czy pacjent rzeczywiście nie umarł. Sprawdza się funkcje pnia mózgu i w przypadku stwierdzenia braku takowych stwierdza się zgon. Dla ciekawych na dole strony znajduje sie procedura którą wykonuje sie w takim przypadku. Po stwierdzeniu zgonu do respiratora nie jest podpięty ktoś - lecz ciało zmarłego.

Następnie zawiadamiamy Poltransplant. W zależności od możliwości i zapotrzebowania pobiera się różne narządy. Znieczulenie nie różni się w zasadzie od znieczulenia żywego człowieka - w dalszym ciągu mogą funkcjonować odruchy z rdzenia kręgowego które sugerować mogą że pacjent nadal żyje.

Następuje taki dziwny moment.

Chirurg zakłada klemy na naczynia serca - i nagle ciało żywe zamienia się w martwe.

Wiem że to tylko ciało.

Ale uczucie które temu towarzyszy trudno nazwać przyjemnym.

------------------------
Procedura stwierdzenia śmierci pnia mózgu:

Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu.
Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego.

Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II.

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. S t w i e r d z e n i a:
a) chory jest w śpiączce,
b) sztucznie wentylowany,
c) rozpoznano przyczynę śpiączki,
d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

2. W y k l u c z e n i a:
a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane),
b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d) z drgawkami i prężeniami,
e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.

Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/ kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań:
1. nieobecność odruchów pniowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pniowych wykazuje:
1. brak reakcji źrenic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wytyczne techniczne do sposobu badań:
Badanie reakcji na światło:
a. przed próbą należy przez 30 sekund utrzymać zamknięte powieki,
b. następnie odsłonić równocześnie obie źrenice oświetlając je światłem z silnego źródła (latarka lekarska, zwykła latarka, laryngoskop),
c. badanie przeprowadzić trzykrotnie w odstępach około 30 sekundowych,
d. w czasie badania obserwować średnicę źrenic przez około 5 sekund.

Badanie odruchu rogówkowego:
a. unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,
b. dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach sterylnym wacikiem,
c. badania wykonać obustronnie,
d. obserwować zachowanie się powiek podczas próby.

Próba kaloryczna:
a. przed wykonaniem próby sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych (brak woskowiny),
b. skierować strumień z 20 ml lodowatej wody (temp. 3-10 C) na błonę bębenkową,
c. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Sprawdzanie reakcji bólowych:
a. w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego (obustronnie),
b. w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia (obustronnie),
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych. Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
a. wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu wymiotnego,
b. wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe poruszanie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego,
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i brzucha.

Badanie odruchu oczno-mózgowego:
a. stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,
b. odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze,
c. obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3-5 sekund w tej pozycji,
d. obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3-5 sekund w tej pozycji,
e. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Badanie bezdechu:
a. przez 10 minut wentylować badanego 100% tlenem w układzie bezzwrotnym,
b. następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100% tlenem, aby zawartość wydechowa CO2 rejestrowana kapnograficznie ustabilizowała się na poziomie 5+0,5%,
c. po uzyskaniu ww. stabilizacji pobrać krew z tętnicy i oznaczyć PaCO2,
d. natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wentylatora płucnego (respiratora) rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu z przepływem 6 l. min. Przez założony cewnik do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy,
e. od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,
f. z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia PaCO2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego do wentylatora płucnego,
Uwaga: próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w początkowym oznaczeniu PaCO2 uzyskano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost PaCO2 po 10 minutach próby wyniósł co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa).
Jeżeli w oznaczeniu początkowym uzyskano wartość PaCO2 poniżej 40 mm (5,3 kPa) należy po ½ godziny wykonać powyższą próbę ponownie po odpowiednim zmniejszeniu wentylacji płuc 100% tlenem.
Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek reakcji ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.

> III. Wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania śmierci osobniczej
Komisja bada chorego i przedstawioną dokumentację, kontrolując czy:
1. dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I) ?
2. dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)?
3. stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu?
4. stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu ?
5. stwierdzono brak odruchów pniowych?
6. stwierdzono stały bezdech?

Jeśli tak, to:
1. chorego można uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,
2. uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji,
3. z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,
4. chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu,
5. obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,
6. badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne do rozpoznania śmierci pnia mózgu,
7. w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja oddala wniosek.