TIVA TCI

Rozmawiałem ostatnio z koleżanką i na tapetę wyszło co w tytule stoi. Czyli całkowite znieczulenie dożylne, w dodatku w systemie Target Control Infusion. Jakoś po półtora roku trucia ludzi tą technologią wydaje się mi ona tak naturalna że w zasadzie nie ma o czym pisać. Zaczynam juz podświadomie przeliczać koncentrację na przepływy i stężenia... W trakcie rozmowy uświadomiło mi się że technika nie jest jednakowoż tak popularna i oczywista jak by się mogło wydawać.

Podstawą do zastosowania TCI jest odpowiedni sprzęt. Musimy posiadać pompy które maja zaszyty odpowiedni algorytm przeliczania tempa podawania leków na hipotetyczne stężenie tychże w kompartmencie pierwszym, którym jest osocze oraz kompartmencie docelowym czyli w mózgu. Czemu hipotetycznych? Bo niestety nie dysponujemy w chwili obecnej możliwością rutynowego sprawdzenia poziomu leków we krwi - więc korzystamy z modelu matematycznego który wylicza stężenia osiągnięte w ww. przedziałach na podstawie wcześniejszych badań. Brzmi może skomplikowanie, w praktyce jest prosto.

W pompie ustawiamy żądane stężenie docelowe dla pierwszego kompartmentu [Cp], (Blod Concentration). Dla Propofolu Marsh Model wymaga podania masy i wieku pacjenta, dla Remifentanylu Minto Model jest nieco bardziej ciekawski i wymaga ponadto podania płci i wzrostu. Na tej podstawie wyliczone zostaje tempo podawania leku oraz stężenie w kompartmencie docelowym [Ce], (Effect-Site Concentration).

Skrócona wersja „TCI Nie Tylko Dla Orłów”.
Najpierw kroplówka, popychaczem zwana. Preoksygenacja on. Następnie Remi [Cp] 4 ng/ml. Przy [Ce] 2 ng/ml włączamy Propofol [Cp] 8 mcg/ml. Zabezpiecza to pacjenta przed doznaniami bólowymi związanymi z podawaniem Propofolu a nas przed pogryzieniem przed pełnym wyrzutu spojrzeniem pacjenta. Na poziomie [Ce] 1 mcg/ml pacjent robi się nieco rozmazany i zaczyna nam opowiadać dowcipy. Zagadujemy go zręcznie do poziomu 1,5 gdzie zaczyna ziewać i oczy mu się zamykają. W międzyczasie [Ce] Remi osiągnęło założone 4 ng/ml. Na wysokości 1,7 zaczynają zanikać odruchy, HR i BP zaczynają zjeżdżać zauważalnie w dół. Zazwyczaj LMA da się włożyć przy 2,0 - 2,5. Następnie redukujemy [Cp] obu do 3 mcg/ml - ng/ml odpowiednio (chyba że zależy nam na niedociśnieniu) i wieziemy pacjenta na salę operacyjną.
Starszym pacjentom należy obciąć dawki do 3/6 a nawet 3/4. Indukcja w tym przypadku jest dłuższa i faza bezdechu z nieco upierdliwym skurczem krtani może nam zablokować oddychanie na 2-3 minuty - dlatego preoksygenacja jest konieczna.

Chyba że lubimy uzywać skoliny przed włożeniem LMA w systemie Rapid Sequence LMA Insertion...

Warto zanotować/zapamiętać przy jakim poziomie pacjent zamknął oczy - po pierwsze zazwyczaj przy tym stężeniu otworzy je po raz pierwszy po zabiegu, a po drugie, żeby mieć pewnośc że śpi w jego trakcie, do tego poziomu dokładamy +1. Czyli zaśnięcie przy 1,8 - nie schodzimy poniżej 2,8 mcg/ml Propofolu. Zazwyczaj na minutę przed nacięciem skóry podnoszę poziom do 4/4 a nastepnie obniżam stężenia w zależności od zapotrzebowania. Zwiększanie poziomu Propofolu w trakcie zabiegu powyżej 4 mcg/ml [Cp] daje dawki powyżej rekomendowanych 14 mg/ml/h, w zasadzie rzadko jest to konieczne, a jeżeli pacjent wymaga więcej, dokładam raczej Remifentanyl. Poziom Remi [Cp] 5 ng/ml odpowiada mw. dawce 0,2 mcg/kg/min., w zasadzie jedynie ludzie uzależnieni wymagaja więcej. Cała procedura jest przeprowadzona jako czysta TIVA, w układzie krąży powietrze wzbogacone tlenem. W trakcie zabiegu pacjent otrzymuje 1g Perfalganu + 75 mg Voltarolu w zależności od wskazań/przeciwskazań. Na koniec zabiegu, po wyłączeniu Remifentanylu, Tramadol lub Morfina w zależności od zabiegu. Jeżeli muszę zaintubować pacjenta, do zwiotczenia używam Mivacronu.
Technologia jest cacek, pobudka nastepuje m/w 2-7 minut po zakręceniu kurka, pacjent nie pamięta ekstubacji/usunięcia LMA i zazwyczaj śnią mu się miłe rzeczy.
A, i nie ma mowy żeby ciśnienie nie spadło. Zawsze spada, choć MAP zazwyczaj jest powyżej rekomendowanych 70 mmHg. Jeżeli jest to dla pacjenta niebezpieczne, technologia nie bardzo się nadaje. Można wspierać się ephedryną, miejscowi używają też metaraminy, ale osobiście gdy mam jakiekolwiek wątpliwości, używam do indukcji z Hypnomidatu i Alfentanylu a do podtrzymania stosuję Desfluran. Z moich obserwcji wynika że krążenie w tym przypadku jest zdecydowanie bardziej stabilne.

Powyższy tekst nie jest próbą zastąpienia wiedzy medycznej ani też próbą propagowania jedynie słusznej drogi znieczulenia pacjenta. Są to jedynie opisane doświadczenia własne, oparte na ok. 900 przypadkach TIVA TCI zastosowanych u dorosłych pacjentów (18+), ASA P1-P3, znieczulanych w systemie DCU. Nie jest to praca naukowa w żadnym tego słowa znaczeniu i nie może być podstawą do jakiejkolwiek działalności medycznej. Przed stosowaniem TIVA TCI zdecydowanie zalecam zapoznanie się z techniką oraz modelami teoretycznymi z uznanych źródeł naukowych.