Horror na żywo

Cała afera zaczęła się w USA. Dożarty prawnik na sali sądowej udowodnił że jego klientowi grzebano na żywca w bebechach, perfidnie przy tym pozbawiając go środkami zwiotczającymi możliwości pogryzienia chirurga. Na anestezjologów padł blady strach. Wiadomo nie od dziś że w sądzie nie wygrywa ten kto ma rację a ten kto ma dobrego prawnika - w dodatku niebanalnym czynnikiem jest PR rzeczonego evenementu. A tu było wyjątkowo paskudnie. Pacjent, w zaufaniu , z wiarą i nadzieją (tu koniecznie trzeba wstawić obrazek z japońskiego anime dziewczynki z takimi dużymi oczami) przychodzi do anastazjologa a ten jełop pieroński w czasie zabiegu miast się pacjentem zajmować, pije kawę i rozwiązuje sudoku. Przy takim nastawieniu anestezjolog jest winny a’priori i nic go nie uratuje przed pudłem.
Zaczęto więc na gwałt rozwijać technologie pozwalające ocenić głębokość anestezji, nie tyle żeby zabezpieczyć pacjenta przed anestezjologiem co anestezjologa przed krwiożerczym sędzią. I tak doszło do wynalezienia BISu czyli indeksu bispektralnego. Tak naprawdę jest tego więcej, ale konia z rzędem temu kto się na tym wszystkim wyznaje.
Przeciętny anastazjolog ma o fizyce, statystyce, elektronice i badaniu EEG mniej więcej takie pojęcie jak myszy o sowie. Jak zobaczą - to nie żyją. Trzeba było stworzyć system na tyle debilooporny by nawet najbardziej zaawansowany jełop był w stanie pewnie i bez żadnego wahania określić głębokość znieczulenia. Zastosowano skalę liniową - uwaga uwaga, to zupełnie niesamowite! - od 0 do 100. Gdzie 100 oznacza pacjenta który w sądzie wygra co tylko będzie chciał bo w trakcie zabiegu opędzał się od chirurga rękami (chyba że go anastazjolog podstępnie sparaliżował czasowo) a 0 to dead body corps. A przynajmniej coś co go do złudzenia przypomina.

Jakie warunki muszą być spełnione żeby do horroru zwanego śródoperacyjnym odzyskaniem świadomości doszło? Bo z doniesień wyraźnie wynika, że nieszczęście to zdarza się w 0,2-0,4% operacji. Osobiście wierzyć mi się nie chce w tak wysoki odsetek, toż już żaden z nas by nie żył zatłuczony kijem przez wpieprzonego klienta, ale liczby są przerażające.

Ad rem więc.
Po pierwsze - pacjent musi się wybudzić żeby być wybudzonym. Czyli albo coś się zepsuło w systemie trujaczka/monitoring albo pacjent jest nietypowy i leki na niego nie działają.
Po drugie - musi być zwiotczony - bo tylko w takim przypadku nie da znać solidnym kopem (na szczęście w chirurga) że wszystko czuje.
Po trzecie - jego odpowiedź na bodziec bólowy musi być zmodyfikowana przez leki bądź przez chorobę tak, by anestezjolog przegapił fakt pobudki.

Pacjent który się spłyca - żargonowe określenie na stan w którym są widoczne pierwsze objawy powracającej świadomości - wysyła bardzo wyraźne znaki. Na monitorze widać dwa z nich - to tętno i ciśnienie. Pozostałe dwa objawy zaliczane do klasycznych są widoczne na pacjencie - to z kolei łzawienie i pocenie. Przyjmuje się że wystąpienie jednego z ww. objawów nie powinno pozostawić żadnych śladów w pamięci pacjenta, a zaobserwowanie wszystkich czterech jest dowodem na naszą nieudolność. W zabiegu planowym, gdy wszystko jest cacek wyrównane a pacjent śpi jak dziecię boże, taka sytuacja jest trudna do przegapienia.

Ale.

Pacjent może brać leki - na ten przykład beta-blokery spowodują że tachykardia będzie objawem słabo albo wcale wyrażonym. Jeżeli pacjent bierze leki kontrolujące nadciśnienie (w tym rzeczony b-bloker) zaburzona może być odpowiedź układu adrenergicznego na stres - i mimo że pacjent będzie świadomy to ciśnienie mu nie wzrośnie. A przynajmniej nie tak by zaniepokoić anestezjologa. Do tego dochodzi problem z oceną pocenia i łzawienia przy zakrytej głowie. Drugi problem to pacjenci operowani w stanie zagrożenia życia. Skrwawieni, we wstrząsie, wychłodzeni etc. Te czynniki wpływają na obraz pacjenta - jego tętno i ciśnienie będzie zmienione od początku zabiegu, po drugie pacjent w takim stanie nie udźwignie ciężaru pełnej anestezji - bo to go najnormalniej w świecie jest w stanie zabić, więc leków z założenia dostaje mniej.

Posłużmy się porównaniem do nurka (jak pragnę rodzić, jak usłyszę na zjeździe to porównanie to zażądam tantiemów). Wyobraźmy sobie że osiągnięcie głębokości 30 metrów oznacza pacjenta który jest wystarczająco głęboko znieczulony by spać sobie smacznie w czasie zabiegu. A - dajmy na to - 70 metrów to strefa gdzie grozi mu zgon. Czyli naszym zadaniem jest takie balansowanie jego głębokością by trzymać go w strefie 30-70 metrów. Jednak w procesie starzenia głębokość na jaką możemy zanurkować zaczyna się zmniejszać. I w końcu dochodzimy do sytuacji bardzo wąskiego indeksu pomiędzy dawką skuteczną a dawką szkodliwą - zaczyna to przypominać ślizganie się po cienkim lodzie. Damy za dużo - mamy problemy z działaniem ubocznym leków. Za mało - pacjent zaczyna się wybudzać.

Trzeba jeszcze zwrócić uwagę na jeden fakt - odzyskiwanie świadomości to proces płynny, przejście od pełnego snu do pełnej świadomości, a nie pstryk - ciemno - pstryk - jasno.

To ryzyko istnieje i każdy powinien o tym wiedzieć.

Ale.

Na polskich drogach ginie 5 tysięcy ludzi rocznie i nikogo to nie obchodzi. A przypadków odzyskania świadomości może być kilkanaście - kikadziesiąt rocznie w naszym kraju, z czego nie wszyscy pamiętają zajście. Pomyślmy tak - na 25 milionów ludzi korzystających z dróg publicznych ginie 5 tysięcy - to daje zgon na poziomie 1 zgon na 5 tysięcy użytkowników w skali roku. Jak się to pomnoży razy 67 (statystyczny wiek samca)... Powinniśmy z domu nie wychodzić.