wtorek, 23 lutego 2010

Memento mori

DNR. Black corner of modern intensive care. Przeczytałem sobie dawno temu artykuł o tym przedziwnym stanie który dzięki zdobyczom nauki udało się nam wyhodować. DNR - Do Not Resuscitate. I wszystko bylo jasne - jak kto umarł, to nie żyje. Wszytko jest jasne dopóki nie trzeba samemu podjąć takiej decyzji. I wziąć udział w pobraniu narządów.

W założeniach jest bardzo prosto. Osiągnęliśmy kres naszych możliwości leczniczych. Mimo naszych wysiłków pacjent nie wrócił do życia. Na łóżku leży ciało w którym nic nie mieszka. Stan wegetatywny - czy w ponurej gwarze intensywistów, warzywo. Ponieważ pacjentowi pomóc się nie da - a nasze działania nie pozwalają mu umrzeć, zaprzestajemy intensywnej terapii. Karmimy, poimy, leczymy infekcję - ale nie wdrażamy jakiegokolwiek leczenia wspierającego układ krążenia. Jeżeli uda się pacjenta uwolnić od pomocy respiratora - nie wspieramy również układu oddechowego. Czekanie na śmierć.

W tym czasie wykonuje się próbę czy pacjent rzeczywiście nie umarł. Sprawdza się funkcje pnia mózgu i w przypadku stwierdzenia braku takowych stwierdza się zgon. Dla ciekawych na dole strony znajduje sie procedura którą wykonuje sie w takim przypadku. Po stwierdzeniu zgonu do respiratora nie jest podpięty ktoś - lecz ciało zmarłego.

Następnie zawiadamiamy Poltransplant. W zależności od możliwości i zapotrzebowania pobiera się różne narządy. Znieczulenie nie różni się w zasadzie od znieczulenia żywego człowieka - w dalszym ciągu mogą funkcjonować odruchy z rdzenia kręgowego które sugerować mogą że pacjent nadal żyje.

Następuje taki dziwny moment.

Chirurg zakłada klemy na naczynia serca - i nagle ciało żywe zamienia się w martwe.

Wiem że to tylko ciało.

Ale uczucie które temu towarzyszy trudno nazwać przyjemnym.

------------------------
Procedura stwierdzenia śmierci pnia mózgu:

Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu.
Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego.

Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II.

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. S t w i e r d z e n i a:
a) chory jest w śpiączce,
b) sztucznie wentylowany,
c) rozpoznano przyczynę śpiączki,
d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

2. W y k l u c z e n i a:
a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane),
b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d) z drgawkami i prężeniami,
e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.

Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/ kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań:
1. nieobecność odruchów pniowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pniowych wykazuje:
1. brak reakcji źrenic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wytyczne techniczne do sposobu badań:
Badanie reakcji na światło:
a. przed próbą należy przez 30 sekund utrzymać zamknięte powieki,
b. następnie odsłonić równocześnie obie źrenice oświetlając je światłem z silnego źródła (latarka lekarska, zwykła latarka, laryngoskop),
c. badanie przeprowadzić trzykrotnie w odstępach około 30 sekundowych,
d. w czasie badania obserwować średnicę źrenic przez około 5 sekund.

Badanie odruchu rogówkowego:
a. unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,
b. dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach sterylnym wacikiem,
c. badania wykonać obustronnie,
d. obserwować zachowanie się powiek podczas próby.

Próba kaloryczna:
a. przed wykonaniem próby sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych (brak woskowiny),
b. skierować strumień z 20 ml lodowatej wody (temp. 3-10 C) na błonę bębenkową,
c. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Sprawdzanie reakcji bólowych:
a. w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego (obustronnie),
b. w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia (obustronnie),
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych. Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
a. wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu wymiotnego,
b. wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe poruszanie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego,
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i brzucha.

Badanie odruchu oczno-mózgowego:
a. stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,
b. odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze,
c. obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3-5 sekund w tej pozycji,
d. obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3-5 sekund w tej pozycji,
e. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Badanie bezdechu:
a. przez 10 minut wentylować badanego 100% tlenem w układzie bezzwrotnym,
b. następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100% tlenem, aby zawartość wydechowa CO2 rejestrowana kapnograficznie ustabilizowała się na poziomie 5+0,5%,
c. po uzyskaniu ww. stabilizacji pobrać krew z tętnicy i oznaczyć PaCO2,
d. natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wentylatora płucnego (respiratora) rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu z przepływem 6 l. min. Przez założony cewnik do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy,
e. od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,
f. z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia PaCO2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego do wentylatora płucnego,
Uwaga: próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w początkowym oznaczeniu PaCO2 uzyskano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost PaCO2 po 10 minutach próby wyniósł co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa).
Jeżeli w oznaczeniu początkowym uzyskano wartość PaCO2 poniżej 40 mm (5,3 kPa) należy po ½ godziny wykonać powyższą próbę ponownie po odpowiednim zmniejszeniu wentylacji płuc 100% tlenem.
Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek reakcji ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.

> III. Wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania śmierci osobniczej
Komisja bada chorego i przedstawioną dokumentację, kontrolując czy:
1. dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I) ?
2. dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)?
3. stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu?
4. stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu ?
5. stwierdzono brak odruchów pniowych?
6. stwierdzono stały bezdech?

Jeśli tak, to:
1. chorego można uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,
2. uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji,
3. z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,
4. chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu,
5. obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,
6. badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne do rozpoznania śmierci pnia mózgu,
7. w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja oddala wniosek.

19 komentarzy:

Evriel pisze...

Abi, bardzo interesujący wpis. Czy byłoby nadużyciem zapytanie o procedurę stwierdzenia zgonu, że tak się wyrażę "w warunkach typowych"? Tzn. przyjeżdża pogotowie i stwierdza zgon.
Jak zapewne się domyślasz pytanie moje odnosi się do pewnego głośnego w polskich mediach przypadku.
Zaznaczam, że nie leży w moich intencjach rzucanie kalumni i oskarżeń, jednakowoż zawsze ciekawa byłam (o ile mogę użyć takiego sformułowania) jak takie stwierdzenie zgonu powinno wyglądać.

Anonimowy pisze...

Łomatko, łomatko, strasznie to ciężkie i trudne. Te impulsy z rdzenia kręgowego, rany boskie.
Ale tak, czy owak, jak me szlag trafi w terminie przydatności, to kcem rozdać się na przeszczepy. A nuż się komuś coś przyda.
nika

Edyta pisze...

cholernie smutne.
oświadczenie woli poltransplantu noszę w portfelu. mimo wszystko dobrze wiedzieć.

dexter pisze...

Abnegacie, cukierki, które mi wysłałeś, doszły wczoraj.

Dziękuję bardzo :).

abnegat.ltd pisze...

Evriel, to co opisalem dotyczy pacjenta ktoremu pracuje serce i ktory nie oddycha- ta funkcje wspiera respirator. Proby maja na celu wykazanie smierci pnia mozgu i uznanie za zmarlego mimo zachowania pewnych funkcji (jak praca serca).

W domu nikt tego nie robi. W tej sytuacji serce bije- pacjent zyje. Serce nie pracuje - pacjent nie zyje. Pozostaje decyzja reanimowac czy nie. Tutaj istotny jest czas od zatrzymania krazenia.

Nika, jest taka dosc ponura scena w Meaning Of Life Monthy Pythona o pobieraniu watroby... Massakra ;)
Mi to nie przeszkadza - jak sie wypeowadze stad to z podrobami transplantolodzy moga zrobic co zechca.

Edyta, czemu smutne? Smierc jest w nas wpisana tak jak mlodosc, starosc i inne fenomeny czsowo zalezne. Z utrata zebow wlacznie ;)

Dex, juz zaczynalem sie zastanawiac gdzie je zezarli ;)

Malutka... pisze...

Życie, śmierć... Choćby nie wiem jak chcieć - tak już jest. Też mam w portfelu oświadczenie woli...
Znam Dziewczynkę, która żyje dzięki innej Dziewczynce - i to jest fenomen! Piękny fenomen, tego się będę trzymać :)
Pozdrawiam ciepło
Ps. Abi, u Ciebie też tak zimno?

abnegat.ltd pisze...

Malutka, musze przyznac ze zaskakuje mnie ilosc mlodych ludzi posiadajacych przy sobie tego typu dokument. Krzepiace :)

U nas zimno jak nieszczescie. Bylle ddo wiosny ;)

basia pisze...

Ważny wpis...

green_emili pisze...

"Wiem że to tylko ciało.

Ale uczucie które temu towarzyszy trudno nazwać przyjemnym".

Pamiętam, jak w jednym z wywiadów - prof. Zbigniew Religa opowiadał o pierwszej transplantacji serca, którą dane mu było przeprowadzić.

Mówił o tym dziwnym uczuciu, o którym można wyczytać u Ciebie.

Tylko ciało, ale aż życie, które ucieka-paradoksalnie po to, żeby zatrzymać przy życiu lub pomóc w powrocie do zdrowia...innym ludziom.

BTW- jedną z najtrudniejszych działek współczesnej teologii, jest bioetyka.

A tak się składa, że jeden z moich prof. jest członkiem komisji bioetycznej i opowiadał, że decyzje o odłączeniu od respiratora są najtrudniejsze...dla lekarzy (którym zdarza się mieć traumę i wyrzuty sumienia- i to mimo wszystko.)...


Abi, dzięki za ten wpis...to dla mnie jeden z ważniejszych wpisów tutaj. (A dlaczego, pozwolę sobie zostawić tę wiedzę dla siebie.)

Pozdrawiam serdecznie
- e.

thalie pisze...

nie zazdroszczę lekarzom tego orzekania. niech sobie będzie procedura najbardziej szczegółowa - nie wierzę w to, że nie zostaje gdzieś wątpliwość. ostatecznie to, ze mamy wątpliwości czyni nas mądrymi, a wierzę, że tak trudne decyzje podejmują naprawdę mądrzy ludzie.

oświadczenie woli noszę z sobą od dwóch lat. mi było łatwiej podjąć tą decyzję niż moim Rodzicom ją zaakceptować.

Anonimowy pisze...

Noszę oświadczenie woli w portfelu, żeby 'jakby co' zdjąć z mojej rodziny konieczność podejmowania decyzji.

Przerażające jest, jak wiele osób nie jest w stanie tego zrozumieć. Obawiam się, że częściowo dlatego, że mało kto wie jak wygląda opisana tu procedura. I wydaje im się, że przychodzi pan doktor, chwyta za nadgarstek, przykłada ucho do ust (jak to na lekcjach P.O. uczyli) i stwierdza, że pacjenta można rozparcelować, bo nie dycha.

A później media opisują lekarkę pogotowia co się pomyliła i już leci w przestrzeń informacja, że lekarze nie dość, że leczyć nie potrafią, to jeszcze najchętniej by na części żywcem poćwiartowali.

Ka.

Anek pisze...

Ciarki po plecach mi przeszły.
Nie zazdroszczę podejmowania takich decyzji.
Bardzo ważny wpis.

abnegat.ltd pisze...

Basiu, to z cyklu: "Lekarz jako taki a jak nie taki to jaki i dlaczego..."
Warto wiedziec.

Emilka, bo to dziwne. Racjonalnie wiesz ze w srodku nikogo nie ma. Mozg calkowicie i nieodwracalnie uszkodzony, zostaly jedynie szczatki doczesne podtrzymywane lekami i sprzetem. Ale kiedy orzeka sie smierc osobnika - a potem wylacza respirator. Br.

Thalie, mysmy (smy: szef z racji paragrafu plus asystenci do pomocy) wykonywali proby - potem komisja musi sie zebrac i zdecydowac czy nie popelniono bledu i podpisac lub nie protokol. W skladzie jest anestezjolog, internista i neurolog.

Ka, tak na prawde to pacjent co nie dycha w momencie znalezienia najczesciej jest niezywy. W zasadzie kwalifikuja sie dwa typy pacjentow: ci ktorym w trakcie reanimacji przywrocono prace serca ale mozg nie przezyl oraz ci ktorzy mieli pierwotne uszkodzenie w glowie: wylew lub uraz.

Anek, znaczy zebym ja tu jakichs mitow nie tworzyl. Stworzyli to ludzie dla ludzi - zeby ratowac tych co jeszcze zyja kosztem tych co juz nie. Ale to nie jest czarna magia- idzie sie zgodnie z protokolem az do stwierdzenia lub wykluczenia zgonu pacjenta.

brigit pisze...

Twój dzisiejszy wpis okazał się niejako proroczy w odniesieniu do mojego dzisiejszego dyżuru... (Pod różnymi względami jednego z najtrudniejszych na jakich do tej pory byłam.) Szybko moje wyobrażenia po lekturze tego wpisu zostały zweryfikowane...

abnegat.ltd pisze...

Czyzbys obserwowala komisarzy z bliska?

Anonimowy pisze...

Dzięki za ten wpis. Za każdym razem, kiedy wykonywane były próby na moim oddziale (KKAiIT) wszyscy byli w stresie. Ale najważniejsze-lekarze zawsze! pytali osoby najbliższej o pozwolenie, nawet, jeśli to była (jest?) formalność. Reakcje ludzi były różne, wiadomo...
Na bloku udało mi się ominąć tego rodzaju znieczulenie, zazwyczaj byłam wtedy na IT i brałam udział w "przygotowaniu do pobrania wielonarządowego"

W końcu, po 2 tygodniach dogoniłam wszystkich. Przypominasz mi, Abnegat, moich dochtorów i już po pierwszych wpisach wiedziałam, żeś swój chłop.
ruda_kita

abnegat.ltd pisze...

Witaj, Ruda :)
U nas to byla regula. Jezeli rodzina nie wyrazila zgody to sie tego nie robilo. Wiem ze z jednej strony ktos na te narzady czeka - ale nie kosztem dziur psychicznych rodziny zmarlego. Depresja moze zabic. Inna rzecz ze to rzadkosc by rodzina zgody nie dala.

Edyta pisze...

Abi, ja tu mówię, o stwierdzeniu zgonu. człowiek jest, oddycha, różowe ciało bez okaleczeń, znaczy żyje tak? no widzisz, że żyje. tylko nieprzytomny. powiedzenie komuś, że jednak nie żyje, kiedy oczy mówią co innego.
nie masz wątpliwości czasem?
i powtarzanie wszystkich badań po trzy razy.
Smutne.

abnegat.ltd pisze...

Edyta, trochę to chaotycznie wyszło - on musi być wentylowany maszynka, inaczej mowy nie ma o rozpoczęciu procedury. A że to trochę jak katrupienie współobywatela... Instynkty.