poniedziałek, 13 lipca 2009

TIVA TCI

Rozmawiałem ostatnio z koleżanką i na tapetę wyszło co w tytule stoi. Czyli całkowite znieczulenie dożylne, w dodatku w systemie Target Control Infusion. Jakoś po półtora roku trucia ludzi tą technologią wydaje się mi ona tak naturalna że w zasadzie nie ma o czym pisać. Zaczynam juz podświadomie przeliczać koncentrację na przepływy i stężenia... W trakcie rozmowy uświadomiło mi się że technika nie jest jednakowoż tak popularna i oczywista jak by się mogło wydawać.

Podstawą do zastosowania TCI jest odpowiedni sprzęt. Musimy posiadać pompy które maja zaszyty odpowiedni algorytm przeliczania tempa podawania leków na hipotetyczne stężenie tychże w kompartmencie pierwszym, którym jest osocze oraz kompartmencie docelowym czyli w mózgu. Czemu hipotetycznych? Bo niestety nie dysponujemy w chwili obecnej możliwością rutynowego sprawdzenia poziomu leków we krwi - więc korzystamy z modelu matematycznego który wylicza stężenia osiągnięte w ww. przedziałach na podstawie wcześniejszych badań. Brzmi może skomplikowanie, w praktyce jest prosto.

W pompie ustawiamy żądane stężenie docelowe dla pierwszego kompartmentu [Cp], (Blod Concentration). Dla Propofolu Marsh Model wymaga podania masy i wieku pacjenta, dla Remifentanylu Minto Model jest nieco bardziej ciekawski i wymaga ponadto podania płci i wzrostu. Na tej podstawie wyliczone zostaje tempo podawania leku oraz stężenie w kompartmencie docelowym [Ce], (Effect-Site Concentration).

Skrócona wersja „TCI Nie Tylko Dla Orłów”.
Najpierw kroplówka, popychaczem zwana. Preoksygenacja on. Następnie Remi [Cp] 4 ng/ml. Przy [Ce] 2 ng/ml włączamy Propofol [Cp] 8 mcg/ml. Zabezpiecza to pacjenta przed doznaniami bólowymi związanymi z podawaniem Propofolu a nas przed pogryzieniem przed pełnym wyrzutu spojrzeniem pacjenta. Na poziomie [Ce] 1 mcg/ml pacjent robi się nieco rozmazany i zaczyna nam opowiadać dowcipy. Zagadujemy go zręcznie do poziomu 1,5 gdzie zaczyna ziewać i oczy mu się zamykają. W międzyczasie [Ce] Remi osiągnęło założone 4 ng/ml. Na wysokości 1,7 zaczynają zanikać odruchy, HR i BP zaczynają zjeżdżać zauważalnie w dół. Zazwyczaj LMA da się włożyć przy 2,0 - 2,5. Następnie redukujemy [Cp] obu do 3 mcg/ml - ng/ml odpowiednio (chyba że zależy nam na niedociśnieniu) i wieziemy pacjenta na salę operacyjną.
Starszym pacjentom należy obciąć dawki do 3/6 a nawet 3/4. Indukcja w tym przypadku jest dłuższa i faza bezdechu z nieco upierdliwym skurczem krtani może nam zablokować oddychanie na 2-3 minuty - dlatego preoksygenacja jest konieczna.

Chyba że lubimy uzywać skoliny przed włożeniem LMA w systemie Rapid Sequence LMA Insertion...

Warto zanotować/zapamiętać przy jakim poziomie pacjent zamknął oczy - po pierwsze zazwyczaj przy tym stężeniu otworzy je po raz pierwszy po zabiegu, a po drugie, żeby mieć pewnośc że śpi w jego trakcie, do tego poziomu dokładamy +1. Czyli zaśnięcie przy 1,8 - nie schodzimy poniżej 2,8 mcg/ml Propofolu. Zazwyczaj na minutę przed nacięciem skóry podnoszę poziom do 4/4 a nastepnie obniżam stężenia w zależności od zapotrzebowania. Zwiększanie poziomu Propofolu w trakcie zabiegu powyżej 4 mcg/ml [Cp] daje dawki powyżej rekomendowanych 14 mg/ml/h, w zasadzie rzadko jest to konieczne, a jeżeli pacjent wymaga więcej, dokładam raczej Remifentanyl. Poziom Remi [Cp] 5 ng/ml odpowiada mw. dawce 0,2 mcg/kg/min., w zasadzie jedynie ludzie uzależnieni wymagaja więcej. Cała procedura jest przeprowadzona jako czysta TIVA, w układzie krąży powietrze wzbogacone tlenem. W trakcie zabiegu pacjent otrzymuje 1g Perfalganu + 75 mg Voltarolu w zależności od wskazań/przeciwskazań. Na koniec zabiegu, po wyłączeniu Remifentanylu, Tramadol lub Morfina w zależności od zabiegu. Jeżeli muszę zaintubować pacjenta, do zwiotczenia używam Mivacronu.
Technologia jest cacek, pobudka nastepuje m/w 2-7 minut po zakręceniu kurka, pacjent nie pamięta ekstubacji/usunięcia LMA i zazwyczaj śnią mu się miłe rzeczy.
A, i nie ma mowy żeby ciśnienie nie spadło. Zawsze spada, choć MAP zazwyczaj jest powyżej rekomendowanych 70 mmHg. Jeżeli jest to dla pacjenta niebezpieczne, technologia nie bardzo się nadaje. Można wspierać się ephedryną, miejscowi używają też metaraminy, ale osobiście gdy mam jakiekolwiek wątpliwości, używam do indukcji z Hypnomidatu i Alfentanylu a do podtrzymania stosuję Desfluran. Z moich obserwcji wynika że krążenie w tym przypadku jest zdecydowanie bardziej stabilne.

Powyższy tekst nie jest próbą zastąpienia wiedzy medycznej ani też próbą propagowania jedynie słusznej drogi znieczulenia pacjenta. Są to jedynie opisane doświadczenia własne, oparte na ok. 900 przypadkach TIVA TCI zastosowanych u dorosłych pacjentów (18+), ASA P1-P3, znieczulanych w systemie DCU. Nie jest to praca naukowa w żadnym tego słowa znaczeniu i nie może być podstawą do jakiejkolwiek działalności medycznej. Przed stosowaniem TIVA TCI zdecydowanie zalecam zapoznanie się z techniką oraz modelami teoretycznymi z uznanych źródeł naukowych.

29 komentarzy:

madziaro pisze...

Fantastyczne... absolutnie nic nie zrozumiałam heheheh

No może tylko to, że jako pacjentka smacznie bym sobie spała :)

dotty pisze...

Ja z tego zrozumiałam, że pacjentom często coś się śni. ;) No to ja w snach mam chyba sklerozę. :]
To chyba opis tego co abnegaci robią najczęściej tj. odwracalnego trucia ludzi? :[]

zuosiol pisze...

Jak ja lubię w twoim blogu to, że nowa noteczka jest codziennie , i zawsze na poranną prasówke xD Jakie to uczucie być czescia poranka kilkunastu osob? xP

realka pisze...

Eh dobrze, że dodałeś zastrzeżenie na końcu bo już szukałam kogo bym mogła znieczulić ;)

Zadora pisze...

Przekrój nr 27/28, artykuł "Doktor Ekstazy" o Alexandrze "Sashy" Shulginie, profesorze farmakologi, który odkrał, zsyntetyzował, a następnie wypróbował na sobie, żonie i grupie współpracowników ponad 200 substancji psychoaktywnych. Artykuł kończy jego stwierdzenie, że średnie IQ jest koło 100, wobec czego należy pamiętać, że 50% ludzi ma IQ poniżej średniej i zawsze znajdzie się ktoś, kto nie zrozumie właściwie dostarczanych informacji.
Wyszło dzisiaj po przeczytaniu notki, że IQ mam na poziomie kretyna :D

(KK) pisze...

A ja, ekhem, mam pytanie. To zazwyczaj pamięta się tą, nooo, ekstubację...? (Ja rozumiem, że to jest wyciąganie rury z gardła, nie?) Oj, chyba nigdy nie dam się uśpić.

Catta pisze...

Zadumałam się...wpis zrozumiały dla studentów już po - przynajmniej-fizjologii i farmie. I tak sobie myślę jak rozpowszechnienie internetu wpływa teraz na poziom wiedzy (i umiejętności) lekarzy in spe. Są większe? Mniejsze? Powierzchowne? Teoretyczne? Wirtualne?
Przyznam się bez bicia, że w zamierzchłych czasach studiowałam na wydziale lekarskim. I to dwa razy - za pierwszym razem dojechałam do III roku, za drugim (po 10 latach przerwy i od początku) zablokowałam się po V roku i ZDANYM egzaminie praktycznym i testowym z interny (do ustnego nie przystąpiłam). Nie wiem jak jest teraz, wtedy anestezjologia była na VI roku a Ankona była najbardziej elitarnym kołem naukowym. Miałam na roku kolegę, który w trakcie studiów miał jeden notatnik A4(cienki) zatytułowany "medycyna", do egzaminów przystępował na kacu i po giełdzie. Jest lekarzem. Teraz pewnie wyczaiłby kilka medycznych blogów i nie potrzebowałby nawet zeszytu.
Ja byłam bardzo solidną studentką na nieodpowiednich dla siebie studiach. Skończyłam z depresją i przydatną w życiu umiejętnością odróżnienia dobrego lekarza od partacza. ;)
No, na zwierzenia mi się zebrało.
Abi, Twój dzisiejszy wykład mi się nie przyda, bo trzeci raz studiów nie będę zaczynać :D. Natomiast powiem, że rzetelny student może bardzo skorzystać dzięki takiemu blogowi jak Twój. Kiepski i tak zostanie kiepskim lekarzem.

lavinka pisze...

Na szczęście w mojej rodzinie umiera się zazwyczaj raz a porządnie, to mam nikłe szanse na dotrwanie do takiej operacji...brrrr ;)

Anonimowy pisze...

Przed przeczytaniem dzisiejszej notki byłam przekonana, że wiem, jak się znieczulić. Teraz chyba jednak zostawię to specjalistom ;)
Ayako

Anonimowy pisze...

Zrozumiałam 50/50. Ale próby powtórzenia powyższego się nie podejmuję :D I pomyśleć że za jakiś rok będą mnie tego uczyć... Abi, udzielasz może korepetycji? :D
A z TIVA TCI praktykowanych na mnie, całe szczęście nic nie pamiętam...:)
Lena

Anonimowy pisze...

Ok. Od dzisiaj będę to aplikował dzieciom, zamiast fałszować "Aaa kotki dwa".

zmęczon

green_emili pisze...

...dżizys, a ja nic nie trybię nic a nic. Abi zmuszanie do myślenia w poniedziałek to ZBRODNIA!

Pozdrawiam życząc udanego tygodnia wypaczona humanistycznie i niekumata - e.

Anonimowy pisze...

Echhh, mundre to wszystko :-))) A ja żadnych dowcipów nie opowiadałam, bo mnie anestezjolog uśpił od razu maską i już. I nic mi się nie śniło. A potem to mnie mój ulubiony i najlepszy neurochirurg obudził gromkim: "Proszę podnieść nogę!" Uwielbiam go :-))) nika

Catta pisze...

A ja strrrasznie lubię oglądać w westernach sceny gdzie cowboy cowboyowi wlewa whisky do gardła, potem wkłada drewienko między zęby i wielkim nożem wyciąga kulę z brzucha (lub obcina zgangreniałą nogę). Po czym sam wypija resztę whisky.

eee-live pisze...

Wow nic nie kumam ;) No może z wyjątkiem tego co to jest Tramadol i Morfina, bo tym mnie po ostatniej operacji faszerowali i skutki pamiętam aż za dobrze :(
A i może Cię zaskoczę ale ja to chyba jakaś dziwna jestem, bo po drugiej operacji pamiętam ekstubację 80

abnegat.ltd pisze...

Madziaro, sie nic nie przejmuj. Łokropny to żargon jest. A spanko bardzo konkretne sie po tym ma. Mozna w czasie snu urżnąć nogę. Albo co innego - a klient nic. Straszliwa technika.

Docik, to właśnie robia abnegaci. Trują truciznami odwracalnymi. Dziwny zawód - za takei coś normalny czlowiek idzie do pudła. A mi za to płacą.

Zuosiol, muszę przyznać że to dopinguje :) I daje masę radości.

Realka, to tak jak by ktoś chciał na podstawie zmajstrować zestaw Mały Anestezjolog. Po co sie potem mam tłumaczyć... Ostatecznie na spodzie puszki z orzeszkami pisze wyraźnie - NIE ODWRACAĆ DO GÓRY NOGAMI!

Agregat, to raczej świadczy o nędzy prelegenta... Nastepnym razem postaram się lepiej ;)

KK, nieczęsto ludzie pamiętaja te moment - ale sie zdarza. Tak na marginesie - wiecie że teraz usystematyzowano gramatyke medyczną w zakresie częstości zdarzeń?
Powszechnie - 1:1 do 1:10
Często - 1:10 do 1:100
Nieczęsto - 1:100 do 1:1000
Rzadko - 1:1000 do 1:10000
Bardzo rzadko - 1:10000 w dół.

Catta, ja cież kręce - dwa razy??!? Massakra.
A ten mój "wykład" to troche przgięcie się zrobiło - sądząc z komentarzy taki ze mnie wykładowca jak z kozy kobza.

Lavinka - a cegój tak ponuro?!? Toż do śmierci kupa czasu (choc niektórzy twierdzą że z przewaga kupy) - a wmiędzyczasie mozna sobie urodę poprawić, albo zęba wyrwać, albo choć co naprawić... A anestezjolog zawsze się przyda :D

Ayako, bo to było tak dla zmyły. Prawdziwy podręcznik zaczyna się tak:
"Weź dwie pinty osiemnastoletniego, maturowanego w cherry casket..."

Lena, dasz radę. Jak będzie ci to potrzebne.A jak nie - wiedza medyczna jest tak rozległa że wszytkiego opanować sie nie da. To dlatego mamy specjalistów. Na cholere okuliście wiedza o powikłaniach znieczulenia podpajęczynówkowego? (myślał mysłam i nazmyślał).

Nika, miłość do lekarza jest rzeczą słuszną pod warunkiem ze jest on anestezjologiem (a nie jakimś rzeźnikiem) i abnegatem. Kropka. Wszelkie inne afekty są niestety z góry skazane na potępienie. Kropka.

Zmęczon, polecam. Sam tak robię jak za dużo na mnie wrzeszczą.

Emili, humanisto, toż ja się na humanie nie znam :D Dlategoż jestem abnegatem a nie humifikatorem.

Catta, i zagryza nogą... wypluwając od niechcenia panokcie...

EL - się zdarza. To nie tyle jest bład ile norma w tej proedurze. Ekstubujemy jak pacjent otworzy oczy i powie - a raczej próbuje powiedzieć - dzień dobry,. No to się i czasem cos zapamięta. Ja nie pamiętam nic - nawet transportu z bloku na salę. A ponoc pytlowałem jak najęty.

Anonimowy pisze...

No wiesz, Abi, mój ukochany neurochirurg rzeźnikiem???! Weź się, bo się odmę i pęknę, uuaaaa ;-) Jezusiczku, to wszyscy gadają w trakcie wybudzania?? A co niby?? Ło mater Dei! Ja się wszystkiego wypieram o_O

Anonimowy pisze...

Ło mater Dei, poprzednio byłam, ja, nika

green_emili pisze...

Abi, ja jestem kaleką -> matmy, fizyki, chemii, biologii NI HU HU -językowo też jestem wydolna inaczej,ale paradoks polega na tym,że pamiętam książki w całości...pod warunkiem,że nie są to podręczniki naukowe.To w jaki sposób przebrnęłam przez ogólniak bez powtórki z rozrywki to cud. Wolała bym abnegacić niż uhumanistyczniać-szersze pole manewru,że tak powiem.
Jestem jedynym w rodzinie tak zakutym czerepem. Paranoja ...i powód do wybrechtu ze mnie na max.
Moje umiejętności matematyczne to liczenie na siebie i liczenie od 1 do 10 z kalkulatorem ;)- także podziwiam umysły ścisłe i tyle. Umysły ścisłe robią rzeczy zupełnie dla mnie niepojęte :DDD pozdr.-e.

abnegat.ltd pisze...

Nika, neuro nie neuro - ale chirurg.
Definicja chirurga: lekarz który nie wierzy w choroby których nie można wyleczyć nożem :)))
A z tym gadaniem to różnie jest - nie wszyscy. Rzekłbym - zdecydowana mniejszośc. Duzo tez zależy jaką trucizną zostali potraktowani.

Emili - no patrz. A ja jak robiłem kiedyś test na ajkju to mi wyszedł taki sam wynik - pierwszy raz rozwiązywałem wszystko, a za drugim razedm tylko matematyczno obrazkowe. I osiagnąłem TEN SAM WYNIK. Czyli ja jestem humanistyczny niedrób :D

Anonimowy pisze...

- Baco, a co robicie w wolnym czasie?
- Jak mom woly cas to se siedze i myśle.
- A jak nie macie wolnego czasu?
- To wtedy ino siedze.


obbom

green_emili pisze...

Cóż, ja nie mam odwagi na test ajkju-> od prawdy wolę złudzenia:)

...niech mi się wydaje,że jestem mądra;DDD

Anonimowy pisze...

masz komplexy emilli
niepotrzebnie i szkoda
obbi

green_emili pisze...

obbi-> thnx za diagnozę ;D

mam świadomość swoich niedostatków-cóż poradzę na to,że nie dostanę Nobla z fizyki :D

basia.acappella pisze...

A ja sobie przeczytałam we wtorek...

Jestem wdzięczna za takie teksty. Coś tam sobie doczytam, kogoś może dopytam (a da Bóg - to i zainspiruję ;/ :P)...
...I o to chyba chodzi - o próby rozumienia, upowszechnianie pojęć w potocznej świadomości... w fachowej świadomości też ;D)))

Nomad_FH pisze...

Fajny wpis, ale też mnie taka myśl naszła:

1. Nie rozumiem nic poza tym, że to się tym poycha to daje to i to :D Ale generalnie - lubie wiedzieć czym mnie mogą truć...
2. A nie prościej klaasycznie się znieczulić słuszną dawką alkoholu?;)

p.s. i wyjdzie, żem jakowyś pijak :D

bobsley pisze...

@NOMAD : z tego co pamiętam, to alkohol poważnie upośledza krzepnięcie krwi więc można by się po takiej narkozie letko odwodnić, tak po egiposku hjehjehje...ale to pytanie do fachowca...:D

abnegat.ltd pisze...

Znieczulenie alkoholowe jest gut.
Autoanestezjolodzy wszystkich krajów - łączcie się!
abnegat.ltd

Anonimowy pisze...

Abnegat, artykuł jest bardzo ciekawy. Mam dwa pytania:
a) do jakiej wartości obniżasz Cp pod koniec zabiegu?
b) Czy pompa w jakiś sposób wylicza / prorokuje czas przewidywanego obudzenia się pacjenta? Móglbyś dokładnie opisac wychodzenie ze znieczulenia?
c) do jakiego typu zabiegów uzywasz najczęściej TCI?

W polskiej części internetu dotkliwie brak opisów technologii TCI. Ciekawa dyskusja dot. TCI wywiązała sie po Twoim artykule na Forum Dyskusyjnym Polanestu, polecam!

Pozdrawiam!

Katarzyna