W zasadzie każdy cywilizowany człowiek potrafi się obchodzić z komputerem. Easy money. Instrukcja obsługi radzenia sobie w sytuacjach trudnych nie zmieniła się od wieków, każdy w swoim jestestwie czuje że spokój i opanowanie podstawą sukcesu jest.
Maryna, Maryna gotuj pierogi.
Ło mój Jasiu drogi!
Kiedy ja ni umjam!
A Jasik do kija i Maryna łobija.
Laptopik jest staruszkiem więc nikt go kijem obijał nie będzie. Od jakiegoś czasu zaczęły go nękać problemy starcze - popadał w kilkuminutowe zwisy, uruchamiał sto lat, wyłączał kolejne dwieście, pomiędzy komendą "uruchom program" a skorzystaniem z niego można było spokojnie pojechać do KFC na kurczaki. W końcu odmówił jakiejkolwiek współpracy. Podejrzewam działalność sił innych - głównie w postaci latorośla starszego - który pod krzyżowym ogniem pytań (wiem, wiem, jest to trudne w wykonaniu jednoosobowym; trick polega na szybkim przemieszczaniu się po pokoju) przyznał się że w trakcie (nad)używania tatusinego kompa skasował parę razy ostrzeżenia Kasperskiego o trojanach i keyloggerach.
Proces uświadamiający był nieco bolesny - dzidzia z szeroko otwartymi oczami słuchała jak to się traci wszystkie pieniążki z konta, bo jakowyś matoł pozwolił ukraść sobie hasła dostępu internetowego. Ciekawe że zawsze (i nie jest to retoryka rozmiękłego dojrzewaniem mózgu) słyszę potem, cytuję z pamięci: "Aaaaa, to ja nie wiedziaaaaałeem...", koniec cytatu. W zasadzie nie jest ważne że tatuś (w swoim rodzaju jedyny) mówił jak do kogo dobrego coby jego kompa nie używać - dopóki się palca w tym wieku nie przytrzaśnie drzwiami, nie wierzy się że wpychanie palców we framugę jest niebezpieczne. Głównie dla słuchu sąsiadów.
Tak na marginesie, jak się patrzę na zdolności techniczne mojego pociecha to nie mam żadnej wątpliwości po kim ma geny - pradziadek do obsługi telewizora używał wtyczki do kontaktu. Wsadzone - włączone. Wyciągnięte - wyłączone. Każde naciśnięcie w jakikolwiek guziczek (nie mówiąc o kręceniu gałką) przyjmował jako zagrożenie dla swojego nabytego w sklepie plastikowego bobasa i reagował ze stosownym oburzeniem.
Muszę przyznać że bardziej upierdliwego procesu jak stawianie systemu nie znam. Pomijam fakt posiadania dedykowanej wersji recoverowej dla mojego Asusika, co z polskiego na nasze przekłada się na tysiąc pięćset darmowych przeszkadzajek, ale późniejszy update... Łomatko. SP3 dla iXPeka waży prawie 70 MB i instaluje się mw. jak kran w bidecie (ten z wężykami pod spodem), następnie system sprawdza updaty do SP3 i ściąga ich - zgaduj zgadula?
Pięćdziesiąt.
Dzizaz.
Jakim cudem ten system w ogóle był w stanie działać pięć lat temu??
Oglądnąłem posłusznie samochwalcze teksty Microsoftu, ze wzruszeniem w oczach przeczytałem że będę teraz miał komputer jeszcze szybszy, jeszcze sprawniejszy i w ogóle superhiperzespółzgranytrompkapompkaiorgany, po czym pikło (piknęło?) mi w mózgu że w Staplesie ostatnio mieli promocję na pamięci do laptopów. Porzuciłem wpatrywanie się w migoczące "37 minut do końca instalacji" i pognałem oddać się przyjemnościom retail therapy.
"Osiołkowi w żłobie dano
W jednym - owies, w drugi - siano(...)
Oślina wśród jadła
Z głodu
Padła."
DDR, DDR2, DDR3, 266 i 533, 800 i 1600, PC 4200 i jacieżwmordenieprzepraszam.
A nie można by to nazwać dajmy na to pamdolap 1, 2, 3?? Za łatwe?? Pewnikiem.
W końcu wróciłem do doma i w desperacji przeszukałem net. A, jest. DDR2, 533, PC 4200, max 2x1 GB. Uzbrojony w stickera z danymi jak Spartanin w dzide ruszyłem ponownie na zakupy.
Wszystko się zgadza, ale pamięć jest 800 MHz, a compatible z DDR2, 533, PC4300. Oż w morde - no to jest to to samo czy nie? Polazłem do działu pomocy technicznej. Miły Hindus po 10 minutach tłumaczenia doszedł do wniosku że powinno działać ale gwarancji żadnej nie ma, w dodatku PCWorld Computer (bom w miedzy czasie znalazł kości o 2 dychy tańsze) ma politykę nieprzyjmowania zwrotów. Chyba że przyniosę kość w opakowaniu.
Spokojnie zdławiłem warkot i zapytałem się jak się wkłada pamięci do laptopa bez wyciągania ich z pudełka. Hindus nie zrozumiał. Skrzyżowałem palce i kupiłem. W najgorszym razie sprzedam na E-Bay'u, a dalsza rozmowa z milusińskim przyprawi mnie niechybnie o zajady.
System postawiony, sterowniki wgrane, co niepotrzebne to wywalone. Gut. Wymieniłem pamięć. Rachen - ciachen i proszę wszystko działa. Ale jaja... Sprawdziłem parametry - dwie kosteczki w trybie SLI dały łącznie 2GB pracujące z prędkością 1,7 GHz. Matko jedyna.
Wyłączyłem skręciłem, włączyłem - pip, błąd krytyczny... Zaczęły się przestawiania kości w slotach, w końcu doszedłem że na jednej kości chodzi - a na dwóch nie. Wlazłem na stronę z supportem. Ha - problem jest znany, maja nowego BIOSa który sprawę rozwiąże. No to do dzieła. Flash-BIOS zainstalowany, nowy BIOS ściagnięty, ENTER... - jest dobrze. Programik potwierdził zgodność instalowanego oprogramowania, ponownie ENTER - tu trochę mi zadrżała ręka - i .. zaufałem sobie. Nawet dwa razy. UFF-UFF. Operacja zakończona sukcesem. Należy zrestartować komputer. Press ENTER. Presnąłem posłusznie - po czym system się zamknął, kompik wyłączył, zamarł na chwilę i włączył wiatraczek.
Po pięciu minutach zbrzydło mi wpatrywanie się w czarny ekran.
Jasna cholera - zabiłem komputer. Był taki młody, cała przyszłość przed nim... No, przynajmniej z rok mógł jeszcze pochodzić. Musze teraz znaleźć programator EPROMU i kogoś zdolnego wylutować BIOS z płyty. Przypomniał mi się mój doradca z PC World'a i z przerażenia zatrzęsło mi brzuszyskiem. Łomatko...
Jak wiadomo, tonący brzydko się chwyta - wymontowałem nową pamięć, wsadziłem starą, wywaliłem napięcie, baterię, skrzyżowałem wszystko co mam do skrzyżowania, wsadziłem baterię i dziubłem ponownie POWER.
Wiatraczek.
Wiatraczek...
HA! - Idzie twardziel! Cosik jednak bedzie!
I było. Komputerek spokojnie postawił system, zgłosił mała ilość RAM-u - czekaj, synek, zaraz ci się kosteczki zmieni - odpaliłem raz jeszcze... Działa. Stabilnie. Chodzi z cichym świstem ciupagi, otwierając Mozillę w 2 sekundy i wykonując praktycznie wszystko w czasie bieżącym.
Następnego razu nie będzie. Żadnego flaszowania biosów czy wkładania pamięci (bo większych się po prostu nie da). Jednak prawdą jest że lepsze wrogiem dobrego...
poniedziałek, 12 października 2009
niedziela, 11 października 2009
sobota, 10 października 2009
Świtezianka
Mój pacjencie miły - zanuci cicho
Po co wokoło Świteziu wody błądzisz przy świetle księżyca??!?"
(...)
Daj się namówić czułym wyrazem, porzuc wzdychania i żale
Do mnie tu, do mnie, tu bedziem razem po wodnym pląsać krysztale...
piątek, 9 października 2009
Jako te dzikie węże
...ożżeżżż w mored jeża...
...co oni z tego gościa zrobili...
Gwoli wyjaśnienia - czuję się jak te nóżki.
Pozdrowienia wszystkim oczekującym na piatkowe grande finale tygodnia roboczego.
czwartek, 8 października 2009
Księga Rodzaju
Szybko, szybciej, coraz szybciej. Jak są opóźnienia to kto winien? Wiadomo, anestezjolog. W ogóle mam wrażenie że anestezjolog został wymyślony po to żeby było chirurgowi na kogo zwalić własne kalectwo.
Zabukował sobie procedurkę na pół godzinki? Zabukował. Pier.olił się z zabiegiem godzine? A i owszem. Kto jest winien na koniec dnia? Anestezjolog. Bo zmiany robił za wolno. Chwała Bogu żem jest ze wsi - a jak wiadomo wieśniak aserywności nie ma bo to sie u nas nazywa chamstwo stosowane. Więc mi już nikt ciemnoty nie wciska. Wrrr...
Jako że widziałem po planie co sie święci, zacząłem stosować technikę stresowania chirurga - wyłacza się leki o dwie minutki wcześniej niż zwykle a nastepnie zaczyna gościa poganiać coby sie nie kitwasił tylko rączkami ruszał bo mu pacjent zaraz wstanie. I po całym dniu budzenia pacjenta równo z końcem zabiegu usłyszałem od naszej obercapoditutticapi że jutro musze byc szybszy, bo na liście jest 137 zabiegów. Powiedziałem że na pewno będę jeszcze szybszy albowiem ponieważ z prędkością 120 mil na godzinę będę zasuwał sobie do Londynu. A z upierdliwością chirurgiczną zmagać sie będzie mój cover.
Chyba muszę na słoneczko. Bo kogoś zagryze.
I ujrzał Pan chirurga, i zapłakał nad swoim dziełem(...)
Księga Rodzaju, Przypowieść o Synu Upierdliwym
Zabukował sobie procedurkę na pół godzinki? Zabukował. Pier.olił się z zabiegiem godzine? A i owszem. Kto jest winien na koniec dnia? Anestezjolog. Bo zmiany robił za wolno. Chwała Bogu żem jest ze wsi - a jak wiadomo wieśniak aserywności nie ma bo to sie u nas nazywa chamstwo stosowane. Więc mi już nikt ciemnoty nie wciska. Wrrr...
Jako że widziałem po planie co sie święci, zacząłem stosować technikę stresowania chirurga - wyłacza się leki o dwie minutki wcześniej niż zwykle a nastepnie zaczyna gościa poganiać coby sie nie kitwasił tylko rączkami ruszał bo mu pacjent zaraz wstanie. I po całym dniu budzenia pacjenta równo z końcem zabiegu usłyszałem od naszej obercapoditutticapi że jutro musze byc szybszy, bo na liście jest 137 zabiegów. Powiedziałem że na pewno będę jeszcze szybszy albowiem ponieważ z prędkością 120 mil na godzinę będę zasuwał sobie do Londynu. A z upierdliwością chirurgiczną zmagać sie będzie mój cover.
Chyba muszę na słoneczko. Bo kogoś zagryze.
I ujrzał Pan chirurga, i zapłakał nad swoim dziełem(...)
Księga Rodzaju, Przypowieść o Synu Upierdliwym
środa, 7 października 2009
Znieczulenie porodu
Jak to kiedyś powiedział S.Lem, seksualność człowieka jest podobna do historii zjedzonej czekoladki po której człowiek ma dziewięciomiesięczna sraczkę.
Rodzina już się oswoiła z myślą o potomku, pokoik przygotowany - a przynajmniej łóżeczko - ciuchy kupione wg. USG...
Otworze kiedyś sklep z ciuchami dla dzieci które będą żółte. Ciuchy, nie dzieci. Na szyldzie wywalę taki sakramencki napis: "Pożałowałeś dwóch stówek na ginekologa? Nie wiesz czy dzidzia ma dzwonek?? Zaglądnij tutaj! Wszystkie ciuchy w uniseksowym kolorku!!! No pink, no blue - yellow only."
W końcu nadchodzi czas na najpiękniejsze spotkanie...
Całą ta heca dowodzi niezbicie że hormony robią z nami co chcą, bo poród w najlepszym razie można porównać do defekacji po spożyciu kokosowego orzeszka rodem z Czarnobyla. Gdyby jednak nie ta hormonalna sztuczka, ród ludzki skończył by bezpotomnie na naszych prekursorach, bo Ewunia prędzej by sobie wydłubała oko niżby spojrzała po raz drugi na drzewo dobrego i złego.
Co zawsze nasuwa mi pytanie: w co wyposażony był Adam??!?
Nadchodzi wreszcie godzina zero. Przyjeżdżamy sobie do delivery ward, kładziemy się na łóżeczku i - z niejakim niepokojem pytamy o opcje. W Królestwie mamy ich kilka, jedne lepsze, drugie jeszcze lepsze.
1. Technologia number łan: psychoterapia stosowana czyli hipnoza made in położna.
Ryzyko powikłań: zero.
Skuteczność: zero.
Opis metody: położna co jakiś czas powtarza You are doin' very well"
2. Technologia number tó: iniekcja domięśniowa Dolarganu (w Jukeju nie znaja tej nazwy, trza prosic o pethidine).
Ryzyko powikłań: o ile położna nie pomyli dawki i miejsca podania (na ten przykład w oko), pod uwagę brać należy jedynie francowate nudności i upierdliwe wymioty. Można zobaczyć co jedliśmy przedwczoraj na podwieczorek. Podany za późno powodować może depresje oddechową płodu co przekłada się na dzidzie nieco naćpaną po porodzie, ale położne pilnują dawek i odstępów jak gorylica swoich młodych.
Skuteczność: tak sobie. Wystarcza na 1 i ew. początek 2 fazy.
3. Podtlenek azotu czyli number tri. Znany również jako gaz rozweselający. Podawany jako gotowa mieszanka 50/50 z tlenem.
Ryzyko powikłań: kac jak po wódzie, rzyganko jak po Dolarganie.
Skuteczność: żadna.
Informacje dodatkowe: może i to działa rozweselająco, ale na pewno nie przy porodzie. Znosi jakiekolwiek hamulce, kobiety drą się w niebogłosy i zachowują jak trzyletnie niedorozwoje. Tragiczny pomysł, odradzam ab-so-lut-nie.
4. ZOP. Czyli epidural. Technologia czwarta.
Ryzyko powikłań:
- spadek ciśnienia. W zasadzie tak częste że należy mówić o niekorzystnym działaniu ubocznym. Niesie ryzyko niewydolności krążenia macicznopłodowego ( i w krańcowym przypadku uszkodzenia płodu) - dlatego przed ZOPem zakłada się wkłucie dożylne, mierz\y cisnienie, podaje płyny a w razie poważniejszego spadku leczy lekami obkurczającymi łożysko naczyniowe - nie mylić z łożyskiem w macicy... Poważne następstwa obniżenia ciśnienia są bardzo rzadkie.
- wysoki blok zewnątrzoponowy. Rzadkie powikłanie, związane bądź ze zbyt dużą dawką anestetyku bądź ze złym ułożeniem rodzącej po wykonaniu bloku. W krańcowym przypadku - który występuje bardzo rzadko - wymaga wdrożenia znieczulenia ogólnego i intubacji/wentylacji pacjentki.
- działanie toksyczne środka miejscowo znieczulającego. Może się zdarzyć przy nierozpoznanym założeniu cewnika do jednej z żył w przestrzeni zewnątrzoponowej lub przy przekroczeniu dawki maksymalnej. W Jukeju to drugie jest praktycznie wyeliminowane poprzez gotowe zestawy do ZOPów, pompy podające znieczulenie w sposób ciągły oraz przejście na chirocainę (lewobupiwakaina), która mimo że toksyczna, to jednak mniej niż bupiwakaina. Żeby wyeliminować ryzyko pierwsze, stosuje się odpowiednie techniki (aspiracja cewnika, dawka testowa z minimalną dawką adrenaliny).
- całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe - to powikłanie zdarza się przy nierozpoznanym założeniu cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej. Dość rzadkie powikłanie, jednak ze względu na swoją dramatyczność wyjątkowo pilnowane przez brać w wierze. Dawka testowa (mała ilość środka która powoduje blok tylko w przypadku źle założonego cewnika) wyeliminowała ryzyko groźniejszych powikłań.
- przypadkowe przebicie opony twardej. Igła która powinna zostać wsunięta do przestrzeni zewnątrzoponowej, z niewiadomych przyczyn wsuwa się troszkę głębiej i przebija oponę twardą. Powoduje to zazwyczaj upierdliwe bóle głowy, światłowstręt, zawroty głowy i wymioty. Czasami wymaga założenia tzw. łaty z krwi.
- krwiak w przestrzeni zewnątrzoponowej. Rzadkie powikłanie - trzeba trafić w naczynie krwionośne, a krwawienie musi być na tyle duże by samo nie stanąć. W zasadzie jedynie u pacjentów leczonych środkami p.zakrzepowymi. Dlatego koniecznie należy powiadomić anestezjologa o warfarynie, zastrzykach z heparyny oraz heparyn drobnocząsteczkowych, lekach przeciwpłytkowych (clopidogrel) i aspirynie. Najlepiej mieć wszystkie leki na kartce spisane i wręczyć to łapiduchowi zanim przystąpi do działania.
- infekcja. Z tego powodu anestezjolog pieprzy się z ta igłą tydzień. Musi się umyć, ubrać, pacjenta odkazić jak do zabiegu operacyjnego...
- nieskuteczność bloku (oceniana na 5% - czyli jednak sporo). Cewnik może być w złym miejscu, przestrzeń zewnątrzoponowa może być - nazwijmy to - dziwna. Zdarzyło mi się raz że pacjentka była pięknie znieczulona praktycznie cała w wymaganym zakresie za wyjątkiem placka wielkości ludzkiej dłoni w prawej pachwinie. I to miejsce nap.ło ja przez cały czas porodu.
Skuteczność: duża. Pominąwszy horrory, które statystycznie są zjawiskiem rzadkim, porównywalnym do cegły w kościele spadającej na głowę ( a już na pewno rzadszych od ryzyka umarnięcia w samochodzie podczas niedzielnej wycieczki), około 95% bloków jest skutecznych i niepowikłanych. Większość powikłań jest niegroźna dla życia, niektóre, jak przebicie opony twardej, wymagają leczenia, zazwyczaj płynoterapia i pozostanie w łóżku na 1-3 dni, rzadko łata z krwi (nie musiałem zakładać mimo wykonania kilkuset procedur, i - niestety - kilku przedziurawionych opon).
Zupełnie poważnie kończąc: to nie jest jakaś próba wystraszenia rodzących. Jednak powikłania się zdarzają i to zainteresowana musi podjąć decyzje czy chce czy nie chce być znieczulana w ten sposób.
Jeżeli mogę coś poradzić - nie decydujcie się na ZOPa pod wpływem bólu w ostatniej fazie porodu. Dla rodzącej pozostać bez ruchu przez kilka minut jest wyjątkowo trudne, a jakikolwiek ruch zdecydowanie podnosi ryzyko uszkodzenia czegokolwiek igłą.
Jeżeli chcecie mieć takie znieczulenie, porozmawiajcie z anestezjologiem zanim zacznie się akcja porodowa. Zapytajcie o powikłania. Zapytajcie o doświadczenie i ilość wykonanych procedur. Toż ta usługa jest ponadstandardowa i w rzeczy samej do odbycia porodu nie jest niezbędna.
Osobiście polecam. Ale każdy musi to rozważyć sam.
________________
Są jeszcze inne cuda - jak na ten przykład małe stężenia Remifentanylu podawane dożylnie. Nie mam żadnego doświadczenia, nie słyszałem żeby ktokolwiek stosował ww. technikę w szerszym zakresie.
Rodzina już się oswoiła z myślą o potomku, pokoik przygotowany - a przynajmniej łóżeczko - ciuchy kupione wg. USG...
Otworze kiedyś sklep z ciuchami dla dzieci które będą żółte. Ciuchy, nie dzieci. Na szyldzie wywalę taki sakramencki napis: "Pożałowałeś dwóch stówek na ginekologa? Nie wiesz czy dzidzia ma dzwonek?? Zaglądnij tutaj! Wszystkie ciuchy w uniseksowym kolorku!!! No pink, no blue - yellow only."
W końcu nadchodzi czas na najpiękniejsze spotkanie...
Całą ta heca dowodzi niezbicie że hormony robią z nami co chcą, bo poród w najlepszym razie można porównać do defekacji po spożyciu kokosowego orzeszka rodem z Czarnobyla. Gdyby jednak nie ta hormonalna sztuczka, ród ludzki skończył by bezpotomnie na naszych prekursorach, bo Ewunia prędzej by sobie wydłubała oko niżby spojrzała po raz drugi na drzewo dobrego i złego.
Co zawsze nasuwa mi pytanie: w co wyposażony był Adam??!?
Nadchodzi wreszcie godzina zero. Przyjeżdżamy sobie do delivery ward, kładziemy się na łóżeczku i - z niejakim niepokojem pytamy o opcje. W Królestwie mamy ich kilka, jedne lepsze, drugie jeszcze lepsze.
1. Technologia number łan: psychoterapia stosowana czyli hipnoza made in położna.
Ryzyko powikłań: zero.
Skuteczność: zero.
Opis metody: położna co jakiś czas powtarza You are doin' very well"
2. Technologia number tó: iniekcja domięśniowa Dolarganu (w Jukeju nie znaja tej nazwy, trza prosic o pethidine).
Ryzyko powikłań: o ile położna nie pomyli dawki i miejsca podania (na ten przykład w oko), pod uwagę brać należy jedynie francowate nudności i upierdliwe wymioty. Można zobaczyć co jedliśmy przedwczoraj na podwieczorek. Podany za późno powodować może depresje oddechową płodu co przekłada się na dzidzie nieco naćpaną po porodzie, ale położne pilnują dawek i odstępów jak gorylica swoich młodych.
Skuteczność: tak sobie. Wystarcza na 1 i ew. początek 2 fazy.
3. Podtlenek azotu czyli number tri. Znany również jako gaz rozweselający. Podawany jako gotowa mieszanka 50/50 z tlenem.
Ryzyko powikłań: kac jak po wódzie, rzyganko jak po Dolarganie.
Skuteczność: żadna.
Informacje dodatkowe: może i to działa rozweselająco, ale na pewno nie przy porodzie. Znosi jakiekolwiek hamulce, kobiety drą się w niebogłosy i zachowują jak trzyletnie niedorozwoje. Tragiczny pomysł, odradzam ab-so-lut-nie.
4. ZOP. Czyli epidural. Technologia czwarta.
Ryzyko powikłań:
- spadek ciśnienia. W zasadzie tak częste że należy mówić o niekorzystnym działaniu ubocznym. Niesie ryzyko niewydolności krążenia macicznopłodowego ( i w krańcowym przypadku uszkodzenia płodu) - dlatego przed ZOPem zakłada się wkłucie dożylne, mierz\y cisnienie, podaje płyny a w razie poważniejszego spadku leczy lekami obkurczającymi łożysko naczyniowe - nie mylić z łożyskiem w macicy... Poważne następstwa obniżenia ciśnienia są bardzo rzadkie.
- wysoki blok zewnątrzoponowy. Rzadkie powikłanie, związane bądź ze zbyt dużą dawką anestetyku bądź ze złym ułożeniem rodzącej po wykonaniu bloku. W krańcowym przypadku - który występuje bardzo rzadko - wymaga wdrożenia znieczulenia ogólnego i intubacji/wentylacji pacjentki.
- działanie toksyczne środka miejscowo znieczulającego. Może się zdarzyć przy nierozpoznanym założeniu cewnika do jednej z żył w przestrzeni zewnątrzoponowej lub przy przekroczeniu dawki maksymalnej. W Jukeju to drugie jest praktycznie wyeliminowane poprzez gotowe zestawy do ZOPów, pompy podające znieczulenie w sposób ciągły oraz przejście na chirocainę (lewobupiwakaina), która mimo że toksyczna, to jednak mniej niż bupiwakaina. Żeby wyeliminować ryzyko pierwsze, stosuje się odpowiednie techniki (aspiracja cewnika, dawka testowa z minimalną dawką adrenaliny).
- całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe - to powikłanie zdarza się przy nierozpoznanym założeniu cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej. Dość rzadkie powikłanie, jednak ze względu na swoją dramatyczność wyjątkowo pilnowane przez brać w wierze. Dawka testowa (mała ilość środka która powoduje blok tylko w przypadku źle założonego cewnika) wyeliminowała ryzyko groźniejszych powikłań.
- przypadkowe przebicie opony twardej. Igła która powinna zostać wsunięta do przestrzeni zewnątrzoponowej, z niewiadomych przyczyn wsuwa się troszkę głębiej i przebija oponę twardą. Powoduje to zazwyczaj upierdliwe bóle głowy, światłowstręt, zawroty głowy i wymioty. Czasami wymaga założenia tzw. łaty z krwi.
- krwiak w przestrzeni zewnątrzoponowej. Rzadkie powikłanie - trzeba trafić w naczynie krwionośne, a krwawienie musi być na tyle duże by samo nie stanąć. W zasadzie jedynie u pacjentów leczonych środkami p.zakrzepowymi. Dlatego koniecznie należy powiadomić anestezjologa o warfarynie, zastrzykach z heparyny oraz heparyn drobnocząsteczkowych, lekach przeciwpłytkowych (clopidogrel) i aspirynie. Najlepiej mieć wszystkie leki na kartce spisane i wręczyć to łapiduchowi zanim przystąpi do działania.
- infekcja. Z tego powodu anestezjolog pieprzy się z ta igłą tydzień. Musi się umyć, ubrać, pacjenta odkazić jak do zabiegu operacyjnego...
- nieskuteczność bloku (oceniana na 5% - czyli jednak sporo). Cewnik może być w złym miejscu, przestrzeń zewnątrzoponowa może być - nazwijmy to - dziwna. Zdarzyło mi się raz że pacjentka była pięknie znieczulona praktycznie cała w wymaganym zakresie za wyjątkiem placka wielkości ludzkiej dłoni w prawej pachwinie. I to miejsce nap.ło ja przez cały czas porodu.
Skuteczność: duża. Pominąwszy horrory, które statystycznie są zjawiskiem rzadkim, porównywalnym do cegły w kościele spadającej na głowę ( a już na pewno rzadszych od ryzyka umarnięcia w samochodzie podczas niedzielnej wycieczki), około 95% bloków jest skutecznych i niepowikłanych. Większość powikłań jest niegroźna dla życia, niektóre, jak przebicie opony twardej, wymagają leczenia, zazwyczaj płynoterapia i pozostanie w łóżku na 1-3 dni, rzadko łata z krwi (nie musiałem zakładać mimo wykonania kilkuset procedur, i - niestety - kilku przedziurawionych opon).
Zupełnie poważnie kończąc: to nie jest jakaś próba wystraszenia rodzących. Jednak powikłania się zdarzają i to zainteresowana musi podjąć decyzje czy chce czy nie chce być znieczulana w ten sposób.
Jeżeli mogę coś poradzić - nie decydujcie się na ZOPa pod wpływem bólu w ostatniej fazie porodu. Dla rodzącej pozostać bez ruchu przez kilka minut jest wyjątkowo trudne, a jakikolwiek ruch zdecydowanie podnosi ryzyko uszkodzenia czegokolwiek igłą.
Jeżeli chcecie mieć takie znieczulenie, porozmawiajcie z anestezjologiem zanim zacznie się akcja porodowa. Zapytajcie o powikłania. Zapytajcie o doświadczenie i ilość wykonanych procedur. Toż ta usługa jest ponadstandardowa i w rzeczy samej do odbycia porodu nie jest niezbędna.
Osobiście polecam. Ale każdy musi to rozważyć sam.
________________
Są jeszcze inne cuda - jak na ten przykład małe stężenia Remifentanylu podawane dożylnie. Nie mam żadnego doświadczenia, nie słyszałem żeby ktokolwiek stosował ww. technikę w szerszym zakresie.
wtorek, 6 października 2009
Heathrow Fat Injection Syndrom
Przeczytałem sobie artykuł w Wysokich Obcasach i popadłem w przydum. Prawda jest że po przyjeździe tutaj człowiek z niejakim zdziwieniem obserwuje grube monstra płci pięknej spacerujące po ulicy. Taki - rubensowski raj wokoło. Aż dech zapiera.
Uprzedzając jakiekolwiek podejrzenia o osiągnięcie stanu MSP - monstra męskie też łażą ale jakoś mnie to tak bardzo nie szokuje. Ostatecznie w Polsce grubych, zapuszczonych chłopów jest na kopy.
Szok kulturowy przeżyłem po raz pierwszy w Irlandii Północnej - na ulicy, przed pubem, stała sobie piękna, młoda, 140 kilowa dziewczyna w miniówie bardzo obcisłej, spod której wylewały się dwa balerony. Chyba ta miniówa była jednak zbyt ciasna, bo balerony były sine. Do tego nózia wbita w szpileczkę na wysokim obcasie... In-cre-dib-le. Jak bym tego nie widział - to bym nie uwierzył.
Potem okazało się że 80% Irlandek z północy jest grubokoścista (wg. definicji Cartman'a z South Park'u) i po przekroczeniu 20 roku życia - a szczególnie po zajściu w ciąże - zamienia się w baryłowatego trolla. Szczególnie uroczo wygląda to na ulicy gdy małżonek - ca. 60 kg - czule obejmuje swoją lepszą połowę. O ile obejmowaniem można nazwać uchwyt za plecy co nie dochodzi nawet do kręgosłupa. Żeby nieco przybliżyć uczucie wzruszenia, które człowieka ogarnia na ten widok, prosiłbym o przywołanie widoku walenia płynącego majestatycznie w wodach Atlantyku ze swoim młodym.
Tu ciekawostka - grubokoścista dziewoja po zapyleniu zazwyczaj podwaja wagę. Ot, z 70 kg robi się 140. Jak to każda Irlandka, jest bardzo dzielna aż do samego końca ciąży, kiedy to bóle porodowe okazują się być jednak prawdziwym wyzwaniem (to jest kolejny temat do rozważań - rozumiem że dobry Pan Bóg chciał by żadna z pań nie przespała najpiękniejszego momentu w swoim życiu). Po czym dochodzi do wniosku że jednak nie ma igłofobii i żąda epidurala, zwanego w Polsce znieczuleniem zewnątrzoponowym czyli ZOPem. Nie wiadomo gdzie kręgosłup, gdzie miednica, gdzie cokolwiek - baba wyje,dup plecami kręci na prawo i lewo a biedna polska anestezjolożyna próbuje na zupełnego czuja założyć cewnik. Taak. Po tej szkole życia chudzielcom (czyli kobiełkom poniżej stówy) zakładam ZOPa w 30 sekund.
Na dużej wyspie miałem w początkowym okresie wrażenie że strasznie chudzi ludzie tu mieszkają - dopiero po jakimś czasie dotarło do mnie że się myliłem. Grubasów jest tu jednak sporo, ale przeważają przeciętni a dodatkowo nikt tutaj przy masie 140 kilo(gramów) nie lata w miniówie i szpileczkach. Przynajmniej nikt normalny. Ekspozycja jakby mniejsza - to i zjawisko nieco mniej nachalnie się rzuca w oczy.
Musi istnieć technologia produkcji niełamliwej stali, zdolnej wytrzymać takie naprężenia. Bo żelbetonowe szpileczki jednak nie będą takie zgrabne.
Ostatnio idę sobie przez Middlesbrough, środek dnia, piękna pogoda, kobiełki roznegliżowane - co na warunki tutejsze oznacza odkryte ramiona - i nagle widzę horror przeszłości. Ulica toczą się dwie Irlandki, jedna z wózeczkiem i śliczna dzidzią, druga z ładnie zaokrąglonym brzuszkiem. Obie ponad stukilowe. Z uciechy aż się zatrząsłem - z uciechy że nie mam nic do czynienia z położnictwem, i że to nie ja będę się pocił nad cewniczkiem.
Minąłem je gdy przystanęły przy wystawie. Zza pleców dobiegło: "Jadziu,to może jeszcze do T-Kmax'a wstąpimy?"
Uprzedzając jakiekolwiek podejrzenia o osiągnięcie stanu MSP - monstra męskie też łażą ale jakoś mnie to tak bardzo nie szokuje. Ostatecznie w Polsce grubych, zapuszczonych chłopów jest na kopy.
Szok kulturowy przeżyłem po raz pierwszy w Irlandii Północnej - na ulicy, przed pubem, stała sobie piękna, młoda, 140 kilowa dziewczyna w miniówie bardzo obcisłej, spod której wylewały się dwa balerony. Chyba ta miniówa była jednak zbyt ciasna, bo balerony były sine. Do tego nózia wbita w szpileczkę na wysokim obcasie... In-cre-dib-le. Jak bym tego nie widział - to bym nie uwierzył.
Potem okazało się że 80% Irlandek z północy jest grubokoścista (wg. definicji Cartman'a z South Park'u) i po przekroczeniu 20 roku życia - a szczególnie po zajściu w ciąże - zamienia się w baryłowatego trolla. Szczególnie uroczo wygląda to na ulicy gdy małżonek - ca. 60 kg - czule obejmuje swoją lepszą połowę. O ile obejmowaniem można nazwać uchwyt za plecy co nie dochodzi nawet do kręgosłupa. Żeby nieco przybliżyć uczucie wzruszenia, które człowieka ogarnia na ten widok, prosiłbym o przywołanie widoku walenia płynącego majestatycznie w wodach Atlantyku ze swoim młodym.
Tu ciekawostka - grubokoścista dziewoja po zapyleniu zazwyczaj podwaja wagę. Ot, z 70 kg robi się 140. Jak to każda Irlandka, jest bardzo dzielna aż do samego końca ciąży, kiedy to bóle porodowe okazują się być jednak prawdziwym wyzwaniem (to jest kolejny temat do rozważań - rozumiem że dobry Pan Bóg chciał by żadna z pań nie przespała najpiękniejszego momentu w swoim życiu). Po czym dochodzi do wniosku że jednak nie ma igłofobii i żąda epidurala, zwanego w Polsce znieczuleniem zewnątrzoponowym czyli ZOPem. Nie wiadomo gdzie kręgosłup, gdzie miednica, gdzie cokolwiek - baba wyje,
Na dużej wyspie miałem w początkowym okresie wrażenie że strasznie chudzi ludzie tu mieszkają - dopiero po jakimś czasie dotarło do mnie że się myliłem. Grubasów jest tu jednak sporo, ale przeważają przeciętni a dodatkowo nikt tutaj przy masie 140 kilo(gramów) nie lata w miniówie i szpileczkach. Przynajmniej nikt normalny. Ekspozycja jakby mniejsza - to i zjawisko nieco mniej nachalnie się rzuca w oczy.
Musi istnieć technologia produkcji niełamliwej stali, zdolnej wytrzymać takie naprężenia. Bo żelbetonowe szpileczki jednak nie będą takie zgrabne.
Ostatnio idę sobie przez Middlesbrough, środek dnia, piękna pogoda, kobiełki roznegliżowane - co na warunki tutejsze oznacza odkryte ramiona - i nagle widzę horror przeszłości. Ulica toczą się dwie Irlandki, jedna z wózeczkiem i śliczna dzidzią, druga z ładnie zaokrąglonym brzuszkiem. Obie ponad stukilowe. Z uciechy aż się zatrząsłem - z uciechy że nie mam nic do czynienia z położnictwem, i że to nie ja będę się pocił nad cewniczkiem.
Minąłem je gdy przystanęły przy wystawie. Zza pleców dobiegło: "Jadziu,to może jeszcze do T-Kmax'a wstąpimy?"
poniedziałek, 5 października 2009
Vicki Christina Barcelona
Film nieco dziwny. Primo, rzadko zdarza się obecnie by film miał narratora który nie jest jedną z postaci. Secundo, jakoś coraz mniej takich obrazów. Może "Love Actually" czy "He's just not that into you" wpisują się w ten sam trend, ale ogólnie mało jest filmów które bardziej opowiadają niż epatują czy wciskają. Można by jeszcze dodać tertio w postaci muzyki - ale to już raczej nie dziwność a urok.
Chyba że mowa o epatowaniu wdziękami Scarlett Johansson, ten rodzaj toleruję w każdej postaci.
Dwie psiapsiółki, amerykanki - co według reżysera oznacza głupotę, IQ na poziomie neandertalskim, brak jakichkolwiek zainteresowań oraz wrażliwość otwieracza do konserw - przylatują do Barcelony. Vicky (Rebecca Hall, nie kojarzę z żadna inną rolą, myślę że jeszcze ją zobaczymy), twardo stąpająca po ziemi, oraz bujająca w chmurach Cristina (oklaski: heartbreaker z dużym nosem czyli wspomniana wyżej Scarlett). Pierwsze - nazwijmy to - skrzypce męskie gra Juan Antonio Gonzalo, jako Javier Bardem, zabójczo wręcz przystojny hiszpański malarz, pogromca amerykańskich pięknotek. Do tego trio dołącza nieco później (oklaski!) Penelope Cruz, jako w gruncie rzeczy "jedyna prawdziwa" kobieta, bo nie amerykanka. Trochę to grubymi nićmi szyte, ale ponieważ sam uważam amerykanów za ćwierćinteligentów, kupuję historię.
Film jest próbą odpowiedzi na pytanie czym jest miłość - a raczej czym nie jest. Nasze przyjaciółki przekonają się że zarówno zimna logika i sterowanie uczuciami jak i miękkie podążanie za głosem serca nie gwarantuje niczego. Gdyż tak naprawdę miłość jako fizjologiczna choroba psychiczna nie poddaje się żadnej kwalifikacji poza jedną: jej celem jest spłodzenie potomstwa z podświadomie - co wcale nie znaczy że ślepo - wybranym partnerem, a każde odstępstwo od planu jest karane bólem potępieńczym młodego Wertera.
Na miły wieczór z lampką* wina.
---------
**35 - 50 cl per glass, 150 cl per capita...
Chyba że mowa o epatowaniu wdziękami Scarlett Johansson, ten rodzaj toleruję w każdej postaci.
Dwie psiapsiółki, amerykanki - co według reżysera oznacza głupotę, IQ na poziomie neandertalskim, brak jakichkolwiek zainteresowań oraz wrażliwość otwieracza do konserw - przylatują do Barcelony. Vicky (Rebecca Hall, nie kojarzę z żadna inną rolą, myślę że jeszcze ją zobaczymy), twardo stąpająca po ziemi, oraz bujająca w chmurach Cristina (oklaski: heartbreaker z dużym nosem czyli wspomniana wyżej Scarlett). Pierwsze - nazwijmy to - skrzypce męskie gra Juan Antonio Gonzalo, jako Javier Bardem, zabójczo wręcz przystojny hiszpański malarz, pogromca amerykańskich pięknotek. Do tego trio dołącza nieco później (oklaski!) Penelope Cruz, jako w gruncie rzeczy "jedyna prawdziwa" kobieta, bo nie amerykanka. Trochę to grubymi nićmi szyte, ale ponieważ sam uważam amerykanów za ćwierćinteligentów, kupuję historię.
Film jest próbą odpowiedzi na pytanie czym jest miłość - a raczej czym nie jest. Nasze przyjaciółki przekonają się że zarówno zimna logika i sterowanie uczuciami jak i miękkie podążanie za głosem serca nie gwarantuje niczego. Gdyż tak naprawdę miłość jako fizjologiczna choroba psychiczna nie poddaje się żadnej kwalifikacji poza jedną: jej celem jest spłodzenie potomstwa z podświadomie - co wcale nie znaczy że ślepo - wybranym partnerem, a każde odstępstwo od planu jest karane bólem potępieńczym młodego Wertera.
Na miły wieczór z lampką* wina.
---------
**35 - 50 cl per glass, 150 cl per capita...
niedziela, 4 października 2009
...nuda...
Gdzieś w środku tygodnia przyszedł był zęby rwać dochtor inny niż zwykle. Kiedyś już się spotkaliśmy, pytał mnie wtedy czy wyjeżdżając z kraju podpisywałem papiery tajnego agenta. Powiedziałem mu że oczywiście, nikt z kraju przecież bez przeszkolenia nie wyjedzie. Od tej pory jest bardzo miły i unika jakichkolwiek tematów skomplikowanych bardziej niż prognoza pogody.
Najpierw padł pomysł żebym mu sedował pacjentów. No fajnie. Jak będę robił zabiegi na drugiej sali to mu pewnie krasnoludek sedacje zrobi. Wyłgałem się z uśmiechem i powiedziałem że gdyby miał jakiekolwiek wątpliwości to niech mnie natychmiast woła. Zapewniwszy sobie święty spokój sprawdziłem co się na świecie dzieje. Ha - dziwy i cuda...
Po południu miałem znieczulić 4 pacjentów. 3 z pojedynczą ósemką i jedna deszrotyzacja. Hm. Ósemki robię ze swoim zaprzyjaźnionym stomatologiem bez intubacji, LMA jedynie. Co prawda zabezpieczenie dróg oddechowych nie jest tak dobre jak przy rurze, ale z drugiej strony unika się ryzyka związanego ze zwiotczeniem i intubacją. Jak zwykle - coś za coś. Ale teraz... Rura dla wszystkich - zaordynowałem dziarsko, pamiętając o ostatnim naszym spotkaniu gdzie krew sikała gęsto a ząb się rwał partiami bez jakiegokolwiek pośpiechu.
Ostatecznie nawet wszystko gładko poszło. Drobny problemik sprawiła jedynie pani po deszrocie, bo nałykała się krwi cieknącej z 27 dziur i w końcu uwolniła pięknego krwistego pawia na wolność - coby nie męczyć zwierzęcia. Co prawda tempo pracy przypomina raczej państwową służbę zdrowia, ale przed pozostaniem na noc w pracy uratowała nas pani która nie doczytała że pić nie należy 2 godziny przed zabiegiem. Jako że przedtem mieliśmy problem z mlekiem - to mamy to wyboldowane - i kapitalikami. A woda jedynie na czarno, z małej litery - więc przeciętny tubylec nie zawraca sobie pierdołami głowy.
Patrząc na ilość spamu wpadającego przez dziurę na listy dziwię się że tu ktokolwiek cokolwiek czyta. Po 2 tygodniach wakacji ciężko drzwi otworzyć.
Może i nudno. Ale za to spokój, cisza i zęby nie bolą. Z dwojga złego wole chyba to.
Najpierw padł pomysł żebym mu sedował pacjentów. No fajnie. Jak będę robił zabiegi na drugiej sali to mu pewnie krasnoludek sedacje zrobi. Wyłgałem się z uśmiechem i powiedziałem że gdyby miał jakiekolwiek wątpliwości to niech mnie natychmiast woła. Zapewniwszy sobie święty spokój sprawdziłem co się na świecie dzieje. Ha - dziwy i cuda...
Po południu miałem znieczulić 4 pacjentów. 3 z pojedynczą ósemką i jedna deszrotyzacja. Hm. Ósemki robię ze swoim zaprzyjaźnionym stomatologiem bez intubacji, LMA jedynie. Co prawda zabezpieczenie dróg oddechowych nie jest tak dobre jak przy rurze, ale z drugiej strony unika się ryzyka związanego ze zwiotczeniem i intubacją. Jak zwykle - coś za coś. Ale teraz... Rura dla wszystkich - zaordynowałem dziarsko, pamiętając o ostatnim naszym spotkaniu gdzie krew sikała gęsto a ząb się rwał partiami bez jakiegokolwiek pośpiechu.
Ostatecznie nawet wszystko gładko poszło. Drobny problemik sprawiła jedynie pani po deszrocie, bo nałykała się krwi cieknącej z 27 dziur i w końcu uwolniła pięknego krwistego pawia na wolność - coby nie męczyć zwierzęcia. Co prawda tempo pracy przypomina raczej państwową służbę zdrowia, ale przed pozostaniem na noc w pracy uratowała nas pani która nie doczytała że pić nie należy 2 godziny przed zabiegiem. Jako że przedtem mieliśmy problem z mlekiem - to mamy to wyboldowane - i kapitalikami. A woda jedynie na czarno, z małej litery - więc przeciętny tubylec nie zawraca sobie pierdołami głowy.
Patrząc na ilość spamu wpadającego przez dziurę na listy dziwię się że tu ktokolwiek cokolwiek czyta. Po 2 tygodniach wakacji ciężko drzwi otworzyć.
Może i nudno. Ale za to spokój, cisza i zęby nie bolą. Z dwojga złego wole chyba to.
sobota, 3 października 2009
Próg bólu
Operujemy sobie z Lorencem. Rachen-ciachen, przepuklinka za przepuklinką, dzionek miło zbliża się ku weekendowi... Naraz mój krajczy zaskakuje mnie pytaniem czy zwróciłem uwagę że Polacy i Anglicy mają różny próg bólu. No, zdecydowanie, kiwnąłem głową, pomny ryków nieziemskich tutejszych tubylców ( w odróżnieniu o od tamtejszych).
Na co ten mi zasuwa strzał że też go dziwi jak Polacy są mało odporni. Opadła mi szczęka. Nie wiem jak jest na Kaszubach, ale rdzenny tubylec podhalański prędzej się pod ziemię zapadnie niżby miał odstawiać cyrk na kółkach przy wbijaniu wenflonu. No, czasem się zdarzy egzaltowana pańcia co to mdleć będzie piski malownicze z siebie wydając ale to akurat łatwe do opanowania jest. Drobne Pater Noster zakończone surowym Benedicat i po sprawie. Natomiast tutaj...
Tu sprawa jest gorsza. Na pacjenta głosu podnieść nie można bo to jest offence. Powiedzieć mu że się zachowuje jak ząbkujący dwulatek - niedopuszczalne chamstwo, ruja i prostactwo. Pielęgniarka biedaka trzymać za rączkę musi, rączka wcześniej musi być posmarowana kremikiem przeciwko zastrzykowi (nie ważne że przez dorosłą skórę to przełazi trzy dni, ważne że na wbicie igły jest ważne) a ja muszę powtarzać jak mantrę że sobie świetnie radzi choć w zasadzie człowiekowi po kłach ciekną instynkta pierwotne.
Zagotowała mi się krew - toż my z kłonicą na kawalerię ruszym, a ten mi tu bedzie??!? Niedoczekanie. Huknęła mi adrenalina o czaszkę i niewiele się zastanawiając odparłem że tak lichawych ludzi, na ból nieopornych, jak tutaj, to nawet wśród Polaków nie znajdzie. Mój interlokutor, jako że zimnokrwisty, emocje powstrzymał i naprędce skonstruowana teorią miotnął że to być może spowodowane jest odległością od domu.
Siur. Znakiem tego rozmawiam z Betelgeuseńczykiem.
Dzionek płyną sobie leniwie dalej, napięcie mi spadło, na palcach wzrosło, w końcu zabraliśmy się za ostatnią pacjentkę. Maluśka przepuklinka kresy białej, kilka centymetrów powyżej pępka. Skończyliśmy, pożegnaliśmy się - i zaczął się cyrk. Kobieta dostała standardowy zestaw leków - czyli paracetamol, diclofenac i tramadol po czym zaczęła wyć. Wmorrdeżżjeża. Jako że moje zapewnienia że trzeba troszkę poczekać to działać wszystko zacznie zdały się psu na budę - zażądałem działa. Czyli morfiny. Wypaliłem 10 w żyłę i spokojnie zacząłem przeglądać zaprzyjaźnione blogi. Baba popadła w szloch. Czego? Pani sobie życzy?? Bo boli coraz bardziej.
Long story short: zanim doszedłem że wszystko na nic, dałem jej dwie ampułki morfinki (można po tym zjeść własną nogę, bez musztardy i użycia noża, samymi zębcyma), i pchany ku szaleństwu widmem transferu, paracoxib. Co jest bzdurą na kółkach, bo mieszanie NLPZetów głupotą jest i basta.
Nie pomogło. Baba zgłosiła że ma ból 9/10 i zaczęła wyć. Poskrobałem się po łbie i wiedziony boskim natchnieniem przyłożyłem jej miligram midazolamu. Czyli - dawka niby dla kota, ale jak się weźmie pod uwagę te 20 mg morfiny to jednak koktajl Mołotowa z tego wyszedł. Jak łatwo przewidzieć kobiecina popadła w przydum głęboki - co było miłe - z niejakim bezdechem - co niespecjalnie człowieka dziwi, ale nieco upierdliwe jest bo przez kilka minut trzeba jak do blondynki zasuwać - wdech! - wydech! Po trzech minutach nałapała dwutlenku wystarczająco żeby sobie przypomnieć że oddychanie jest dla życia niezbędne, więc korzystając z chwili przerwy polazłem załatwiać transfer.
Tu ciekawostka: jeżeli na ból działają uspokajacze, to jak się to ma do bólu? Ból ze strachem są blisko sprzęgnięte, jeden napędza drugi - wyłączenie strachu zmniejszyło jej odczucia bólowe z 9 do 5/10.
Z uczuciem niejakiej złośliwej satysfakcji zadzwoniłem do sprawcy całego zamieszania i poinformowałem go że będę bardzo wdzięczny jak załatwi mi miejsce na oddziale chirurgicznym. Z podziwu wyjść nie mógł. Że aż tak boli? Dziurka malutka przecież?
Mała, mała. Tylko kobiecina ma próg bólu zupełnie płaski.
Było głupio przy stole gadać, się pytam?
Zespół tak się zestresował widmem pozostania do 9 w piątek wieczór, że wszyscy rzucili się do telefonów. Jedna na pogotowie, druga do koordynatora transportów, ja do nadzorcy łóżek w zaprzyjaźnionym szpitalu, nawet moja współanestezjologiczna pielęgniarka czynnie sprawdzała mi angielską gramatykę.
Speed był taki, że karetka przyjechała 5 minut po wezwaniu, papiery kserowaliśmy w biegu, a pacjentka nie zdążyła się pozbyć ciężaru istnienia w kontrolowanych warunkach i w końcu po wszystkich zadanych jej truciznach strzeliła malowniczego pawia w windzie. Mimo zofranu, dexametazonu i cyclizyny.
Łomaterdei.
To się nazywa paranoja. A raczej polipragmazja. Następnym razem jak mi coś zacznie wyć po pierwszej ampułce eMeFki to - za pierze i na powietrze świeże.
Nie wiem skąd się wzięło przeświadczenie że przyjście do DCU na zabieg przepukliny to jest wyjście na kawę i pączka. Jeżeli ma się dziurę w brzuchu - to musinapi boleć. Nie ma cudów.
Chwała Panu że w poniedziałek nie idę do roboty - zaczynam cykliczne wolne poniedziałki.
QL.
Na co ten mi zasuwa strzał że też go dziwi jak Polacy są mało odporni. Opadła mi szczęka. Nie wiem jak jest na Kaszubach, ale rdzenny tubylec podhalański prędzej się pod ziemię zapadnie niżby miał odstawiać cyrk na kółkach przy wbijaniu wenflonu. No, czasem się zdarzy egzaltowana pańcia co to mdleć będzie piski malownicze z siebie wydając ale to akurat łatwe do opanowania jest. Drobne Pater Noster zakończone surowym Benedicat i po sprawie. Natomiast tutaj...
Tu sprawa jest gorsza. Na pacjenta głosu podnieść nie można bo to jest offence. Powiedzieć mu że się zachowuje jak ząbkujący dwulatek - niedopuszczalne chamstwo, ruja i prostactwo. Pielęgniarka biedaka trzymać za rączkę musi, rączka wcześniej musi być posmarowana kremikiem przeciwko zastrzykowi (nie ważne że przez dorosłą skórę to przełazi trzy dni, ważne że na wbicie igły jest ważne) a ja muszę powtarzać jak mantrę że sobie świetnie radzi choć w zasadzie człowiekowi po kłach ciekną instynkta pierwotne.
Zagotowała mi się krew - toż my z kłonicą na kawalerię ruszym, a ten mi tu bedzie??!? Niedoczekanie. Huknęła mi adrenalina o czaszkę i niewiele się zastanawiając odparłem że tak lichawych ludzi, na ból nieopornych, jak tutaj, to nawet wśród Polaków nie znajdzie. Mój interlokutor, jako że zimnokrwisty, emocje powstrzymał i naprędce skonstruowana teorią miotnął że to być może spowodowane jest odległością od domu.
Siur. Znakiem tego rozmawiam z Betelgeuseńczykiem.
Dzionek płyną sobie leniwie dalej, napięcie mi spadło, na palcach wzrosło, w końcu zabraliśmy się za ostatnią pacjentkę. Maluśka przepuklinka kresy białej, kilka centymetrów powyżej pępka. Skończyliśmy, pożegnaliśmy się - i zaczął się cyrk. Kobieta dostała standardowy zestaw leków - czyli paracetamol, diclofenac i tramadol po czym zaczęła wyć. Wmorrdeżżjeża. Jako że moje zapewnienia że trzeba troszkę poczekać to działać wszystko zacznie zdały się psu na budę - zażądałem działa. Czyli morfiny. Wypaliłem 10 w żyłę i spokojnie zacząłem przeglądać zaprzyjaźnione blogi. Baba popadła w szloch. Czego? Pani sobie życzy?? Bo boli coraz bardziej.
Long story short: zanim doszedłem że wszystko na nic, dałem jej dwie ampułki morfinki (można po tym zjeść własną nogę, bez musztardy i użycia noża, samymi zębcyma), i pchany ku szaleństwu widmem transferu, paracoxib. Co jest bzdurą na kółkach, bo mieszanie NLPZetów głupotą jest i basta.
Nie pomogło. Baba zgłosiła że ma ból 9/10 i zaczęła wyć. Poskrobałem się po łbie i wiedziony boskim natchnieniem przyłożyłem jej miligram midazolamu. Czyli - dawka niby dla kota, ale jak się weźmie pod uwagę te 20 mg morfiny to jednak koktajl Mołotowa z tego wyszedł. Jak łatwo przewidzieć kobiecina popadła w przydum głęboki - co było miłe - z niejakim bezdechem - co niespecjalnie człowieka dziwi, ale nieco upierdliwe jest bo przez kilka minut trzeba jak do blondynki zasuwać - wdech! - wydech! Po trzech minutach nałapała dwutlenku wystarczająco żeby sobie przypomnieć że oddychanie jest dla życia niezbędne, więc korzystając z chwili przerwy polazłem załatwiać transfer.
Tu ciekawostka: jeżeli na ból działają uspokajacze, to jak się to ma do bólu? Ból ze strachem są blisko sprzęgnięte, jeden napędza drugi - wyłączenie strachu zmniejszyło jej odczucia bólowe z 9 do 5/10.
Z uczuciem niejakiej złośliwej satysfakcji zadzwoniłem do sprawcy całego zamieszania i poinformowałem go że będę bardzo wdzięczny jak załatwi mi miejsce na oddziale chirurgicznym. Z podziwu wyjść nie mógł. Że aż tak boli? Dziurka malutka przecież?
Mała, mała. Tylko kobiecina ma próg bólu zupełnie płaski.
Było głupio przy stole gadać, się pytam?
Zespół tak się zestresował widmem pozostania do 9 w piątek wieczór, że wszyscy rzucili się do telefonów. Jedna na pogotowie, druga do koordynatora transportów, ja do nadzorcy łóżek w zaprzyjaźnionym szpitalu, nawet moja współanestezjologiczna pielęgniarka czynnie sprawdzała mi angielską gramatykę.
Speed był taki, że karetka przyjechała 5 minut po wezwaniu, papiery kserowaliśmy w biegu, a pacjentka nie zdążyła się pozbyć ciężaru istnienia w kontrolowanych warunkach i w końcu po wszystkich zadanych jej truciznach strzeliła malowniczego pawia w windzie. Mimo zofranu, dexametazonu i cyclizyny.
Łomaterdei.
To się nazywa paranoja. A raczej polipragmazja. Następnym razem jak mi coś zacznie wyć po pierwszej ampułce eMeFki to - za pierze i na powietrze świeże.
Nie wiem skąd się wzięło przeświadczenie że przyjście do DCU na zabieg przepukliny to jest wyjście na kawę i pączka. Jeżeli ma się dziurę w brzuchu - to musi
Chwała Panu że w poniedziałek nie idę do roboty - zaczynam cykliczne wolne poniedziałki.
QL.
piątek, 2 października 2009
TIVA TCI part 2
Post ten jest w rzeczy samej odpowiedzią na pytanie Katarzyny, które zadała mi 20 lipca. Culpa mea maxima est. Wstyd mi i w piersi się bije - jedyne co mnie usprawiedliwia to roboty kupa (z przewagą kupy) oraz własna niemoc przerobowa. Zazwyczaj sprawdzam kilka dni wstecz, ale po pewnym czasie przestaję zaglądać do przeszłych notatek.
Gorąca prośba do wszystkich moich Czytelników - jeżeli macie pytanie do notek starszych niż kilkudniowe, ponówcie proszę pytanie pod bieżącym postem.
„Mam dwa pytania:
a) do jakiej wartości obniżasz Cp pod koniec zabiegu?
b) Czy pompa w jakiś sposób wylicza / prorokuje czas przewidywanego obudzenia się pacjenta? Móglbyś dokładnie opisac wychodzenie ze znieczulenia?
c) do jakiego typu zabiegów uzywasz najczęściej TCI?
W polskiej części internetu dotkliwie brak opisów technologii TCI. Ciekawa dyskusja dot. TCI wywiązała sie po Twoim artykule na Forum Dyskusyjnym Polanestu, polecam!
Pozdrawiam!
Katarzyna
20 lipiec 2009 22:58
Jak widać opóźnienie mam konkretne, ale, jak to powiedział Icek do swojej Salci, gdy zobaczyli odjeżdżający pociąg: „Lepiej późno niż wcale”.
Ad rem.
Przeczytałem raz jeszcze swój post i trochę był on - chaotyczny. Postaram się wziąć to w karby.
Indukcja.
Pacjent jest monitorowany, venflon założony.
W strzykawkach:
- 1% Propofol 50 ml (500 mg)
- Remifentanyl 1mg w 20 ml (50 mcg/ml)
Pompy które uzywam to Alaris PK
Modele:
- Marsh model dla Propofolu
- Minto model dla Remifentanylu.
Oba modele wymagają wprowadzenia danych wyjściowych:
- Marsh model: wiek i waga
- Minto model: wiek, wzrost, płeć i waga
Wprowadzamy żądane stężenie leku w surowicy Cpk. Do indukcji używam
- Propofol Cpk 8 mcg/ml
- Remifentanyl Cpk 4 ng/ml
Obie pompy pokazują dwa interesujące nas stężenia:
Cp - wyliczone stężenie w surowicy
Ce - wyliczone stężenie w mózgu
Zaczynam od Remifentanylu i czekam z Propofolem aż Ce Remifentanylu osiągnie 2 ng/ml. Cp i Ce Remifentanylu rośnie bardzo szybko (i szybko maleje w trakcie pobudki), w momencie gdy Propofol uspi nam pacjenta, a co zazwyczaj dzieje się w przedziale Ce 1,5 - 2,0 mcg/ml, najczęściej jest to 1,7 - 1,8 , poziom Remifentanylu osiąga zadane Ce 4,0 ng/ml.
W trakcie indukcji natleniam pacjenta techniką cztery glębokie wdechy - minuta spokojnego oddychania - kolejne cztery wdechy. Zaczynam równo z Remifentanylem, zazwyczaj ostatni wdech drugiej serii pacjent bierze w momencie zapadnięcia w sen.
Po zasnięciu pacjenta redukuję Propofol do Cpk 4,0 mcg/ml, Remifentanyl pozostawiam bez zmian.
Rzadko jest możliwa natychmiastowa wentylacja pacjenta - bezdech spowodowany zamknięciem strun głosowych trwa ok. 30-60 sekund. Następnie wentyluję pacjenta za pomoca maski, czekając aż poziom Propofolu osiągnie Ce 2,0 - 2,5 mcg/ml.
Do zabezpieczenia dróg oddechowych używam LMA I-gel.
Jeżeli intubuję, równo z zamknięciem oczu pacjenta podaję 0,2 mg/kg Mivacronu, dobre warunki do intubacji osiągam równo z Ce Propofolu 3,0 mcg/ml.
Płyny w czasie indukcji:
- Perfalgan 1g/100 ml
- Voltarol 75 mg/100 ml 0,9% NaCl
- Hartman lub 0,9% NaCl 1000 ml.
Wszystko (Propofol, Remifentanyl i plyny w sekwencji jak powyzej) idzie równoczesnie przez trójnik.
Jak nie trudno zauważyć, leki podane w indukcji wpływaja na ciśnienie - spadek jest rzeczą absolutnie normalną, a Ephedryna 3mg/ml jest przygotowana przed rozpoczęciem procedury.
Zabieg.
Po przyjeździe na salę operacyjną (bo indukcję robię w pokoju anestezjologicznym) zmniejszam przepływy do 3,0 obu leków. Przed nacięciem skóry podnoszę stężenie do 4,0 a następnie w zależności od odpowiedzi pacjenta reguluję poziom. Zwykle przedział 3-4 jest odpowiedni dla obu leków, przy czym Remifentanylu nie zmniejszam poniżej 3,0 ng/ml natomiast Propofol, szczególnie u ludzi starszych obniżam do 2,5 a nawet niżej.
Dobrą zasadą jest ustalenie dolnej granicy Cp/Ce Propofolu na wyskoci steżenia przy którym nastąpila utrata kontaktu z pacjentem plus jeden. Czyli: LOC 1,7 - poziom w czasie zabiegu nie powinien być niższy od 2,7.
Pobudka
To jest trochę sztuka (mięs) i na początku proponuję poczekać do momentu założenia ostatniego szwu. Pozwoli to ocenić ile czasu potrzebujemy żeby obudzić pacjenta.
Nie zmniejszam stężenia w ostatniej fazie zabiegu. Wylaczam wszystko mw. 3-5 minut przed koncem zabiegu. Jeżeli pacjent wymagal dawek wyższych niz 4 ng(mcg)/ml to wyłączam leki nieco wcześniej. Szczególnie warto zwrócić uwage na Propfol. Stężenie Remifentanylu maleje bardzo szybko, dużo szybciej niż Propofolu.
Od końca infuzji do otwarcia oczu mija zazwyczaj 2-7 minut, srednio 5. Punktem charakterystycznym splycenia znieczulenia jest niewielka bradykardia - zazwyczaj od tego momentu mamy minutę do otwarcia oczu.
Warto zapamiętać Ce Propofolu przy którym pacjent przestał reagować na polecenia. Zazwyczaj przy tym poziomie zacznie się budzić.
Pacjent nie podejmuje oddychania aż do momentu pobudki - to jest zdecydowana różnica z Sevo czy Des.
Ponieważ równo z otwrciem oczu - maksymalnie kilka minut później - Remifentanyl kończy działanie, należy włączyć leczenie p.bólowe uzupełniające Perfalgan i NLPZ podany na początku zabiegu (moi koledzy używaja Paracoxib’u zamiast diclofenac'u, nie zauważyłem różnicy). Zwykle jeszcze przed pobudką, w momencie wyłącenia Remifentanylu podaję Tramadol lub Morfinę.
Pompy na których pracuję nie podają przewidywanego momentu pobudki - każdy pacjent reaguje inaczej.
Palacze, szczególnie zawodowi, ludzie bez premedykacji którzy są zdenerwowani, nadużywający alkoholu, ludzie biorący leki antydepresyjne (szczególnie SSRI) oraz - to w szczególności - ludzie uzależnieni od opiatów wymagają dawek wyższych. Czasem muszę przełączyć Propofol na gaz - używam wtedy Desfluranu.
Pracuję w DCU (Day Case Center) - stąd przekrój chirurgii mam ograniczony.
Zabiegi chirurgiczne które robimy to przepukliny, żylaki, hydrocele, circumcisio, małe zabiegi ortopedyczne: stopy, kolana, dłonie, zabiegi stomatologiczne (te intubuje zwykle przez nos; pojedyncze ekstrakcje czasem robie w LMA - zalezy to od preferencji chirurga). Większa operatywa jest ograniczona koniecznością wypisania pacjenta do domu najpóźniej o 8 wieczór.
W trakcie pracy wykonywałem zastepstwa w klinice gdzie robią stawy biodrowe i kolanowe - bez żadnych problemów zaprezentowana technika działała w tych przypadkach (pacjenci nie wyrazili zgody na pp). Jedyna różnica to użycie 2%Propofolu.
Znieczulam tą techniką póltora roku, lącznie ok. 1200 znieczulen. Zadnych problemow prócz hypotensji - stosunkowo latwej do korekcji plynami i efedryną - nie mialem.
Mam nadzieję że jest to wystarczająco dokładne, w razie jakichkolwiek wątpliwości proszę pytać. Gdyby pytanie padło długo po czasie publikacji, proszę o umieszcze informacji o nim pod bieżącym postem.
Katarzyna, raz jeszcze sorry za brak odpowiedzi.
abnegat
Ps już jest nieaktualne...
Gorąca prośba do wszystkich moich Czytelników - jeżeli macie pytanie do notek starszych niż kilkudniowe, ponówcie proszę pytanie pod bieżącym postem.
„Mam dwa pytania:
a) do jakiej wartości obniżasz Cp pod koniec zabiegu?
b) Czy pompa w jakiś sposób wylicza / prorokuje czas przewidywanego obudzenia się pacjenta? Móglbyś dokładnie opisac wychodzenie ze znieczulenia?
c) do jakiego typu zabiegów uzywasz najczęściej TCI?
W polskiej części internetu dotkliwie brak opisów technologii TCI. Ciekawa dyskusja dot. TCI wywiązała sie po Twoim artykule na Forum Dyskusyjnym Polanestu, polecam!
Pozdrawiam!
Katarzyna
20 lipiec 2009 22:58
Jak widać opóźnienie mam konkretne, ale, jak to powiedział Icek do swojej Salci, gdy zobaczyli odjeżdżający pociąg: „Lepiej późno niż wcale”.
Ad rem.
Przeczytałem raz jeszcze swój post i trochę był on - chaotyczny. Postaram się wziąć to w karby.
Indukcja.
Pacjent jest monitorowany, venflon założony.
W strzykawkach:
- 1% Propofol 50 ml (500 mg)
- Remifentanyl 1mg w 20 ml (50 mcg/ml)
Pompy które uzywam to Alaris PK
Modele:
- Marsh model dla Propofolu
- Minto model dla Remifentanylu.
Oba modele wymagają wprowadzenia danych wyjściowych:
- Marsh model: wiek i waga
- Minto model: wiek, wzrost, płeć i waga
Wprowadzamy żądane stężenie leku w surowicy Cpk. Do indukcji używam
- Propofol Cpk 8 mcg/ml
- Remifentanyl Cpk 4 ng/ml
Obie pompy pokazują dwa interesujące nas stężenia:
Cp - wyliczone stężenie w surowicy
Ce - wyliczone stężenie w mózgu
Zaczynam od Remifentanylu i czekam z Propofolem aż Ce Remifentanylu osiągnie 2 ng/ml. Cp i Ce Remifentanylu rośnie bardzo szybko (i szybko maleje w trakcie pobudki), w momencie gdy Propofol uspi nam pacjenta, a co zazwyczaj dzieje się w przedziale Ce 1,5 - 2,0 mcg/ml, najczęściej jest to 1,7 - 1,8 , poziom Remifentanylu osiąga zadane Ce 4,0 ng/ml.
W trakcie indukcji natleniam pacjenta techniką cztery glębokie wdechy - minuta spokojnego oddychania - kolejne cztery wdechy. Zaczynam równo z Remifentanylem, zazwyczaj ostatni wdech drugiej serii pacjent bierze w momencie zapadnięcia w sen.
Po zasnięciu pacjenta redukuję Propofol do Cpk 4,0 mcg/ml, Remifentanyl pozostawiam bez zmian.
Rzadko jest możliwa natychmiastowa wentylacja pacjenta - bezdech spowodowany zamknięciem strun głosowych trwa ok. 30-60 sekund. Następnie wentyluję pacjenta za pomoca maski, czekając aż poziom Propofolu osiągnie Ce 2,0 - 2,5 mcg/ml.
Do zabezpieczenia dróg oddechowych używam LMA I-gel.
Jeżeli intubuję, równo z zamknięciem oczu pacjenta podaję 0,2 mg/kg Mivacronu, dobre warunki do intubacji osiągam równo z Ce Propofolu 3,0 mcg/ml.
Płyny w czasie indukcji:
- Perfalgan 1g/100 ml
- Voltarol 75 mg/100 ml 0,9% NaCl
- Hartman lub 0,9% NaCl 1000 ml.
Wszystko (Propofol, Remifentanyl i plyny w sekwencji jak powyzej) idzie równoczesnie przez trójnik.
Jak nie trudno zauważyć, leki podane w indukcji wpływaja na ciśnienie - spadek jest rzeczą absolutnie normalną, a Ephedryna 3mg/ml jest przygotowana przed rozpoczęciem procedury.
Zabieg.
Po przyjeździe na salę operacyjną (bo indukcję robię w pokoju anestezjologicznym) zmniejszam przepływy do 3,0 obu leków. Przed nacięciem skóry podnoszę stężenie do 4,0 a następnie w zależności od odpowiedzi pacjenta reguluję poziom. Zwykle przedział 3-4 jest odpowiedni dla obu leków, przy czym Remifentanylu nie zmniejszam poniżej 3,0 ng/ml natomiast Propofol, szczególnie u ludzi starszych obniżam do 2,5 a nawet niżej.
Dobrą zasadą jest ustalenie dolnej granicy Cp/Ce Propofolu na wyskoci steżenia przy którym nastąpila utrata kontaktu z pacjentem plus jeden. Czyli: LOC 1,7 - poziom w czasie zabiegu nie powinien być niższy od 2,7.
Pobudka
To jest trochę sztuka (mięs) i na początku proponuję poczekać do momentu założenia ostatniego szwu. Pozwoli to ocenić ile czasu potrzebujemy żeby obudzić pacjenta.
Nie zmniejszam stężenia w ostatniej fazie zabiegu. Wylaczam wszystko mw. 3-5 minut przed koncem zabiegu. Jeżeli pacjent wymagal dawek wyższych niz 4 ng(mcg)/ml to wyłączam leki nieco wcześniej. Szczególnie warto zwrócić uwage na Propfol. Stężenie Remifentanylu maleje bardzo szybko, dużo szybciej niż Propofolu.
Od końca infuzji do otwarcia oczu mija zazwyczaj 2-7 minut, srednio 5. Punktem charakterystycznym splycenia znieczulenia jest niewielka bradykardia - zazwyczaj od tego momentu mamy minutę do otwarcia oczu.
Warto zapamiętać Ce Propofolu przy którym pacjent przestał reagować na polecenia. Zazwyczaj przy tym poziomie zacznie się budzić.
Pacjent nie podejmuje oddychania aż do momentu pobudki - to jest zdecydowana różnica z Sevo czy Des.
Ponieważ równo z otwrciem oczu - maksymalnie kilka minut później - Remifentanyl kończy działanie, należy włączyć leczenie p.bólowe uzupełniające Perfalgan i NLPZ podany na początku zabiegu (moi koledzy używaja Paracoxib’u zamiast diclofenac'u, nie zauważyłem różnicy). Zwykle jeszcze przed pobudką, w momencie wyłącenia Remifentanylu podaję Tramadol lub Morfinę.
Pompy na których pracuję nie podają przewidywanego momentu pobudki - każdy pacjent reaguje inaczej.
Palacze, szczególnie zawodowi, ludzie bez premedykacji którzy są zdenerwowani, nadużywający alkoholu, ludzie biorący leki antydepresyjne (szczególnie SSRI) oraz - to w szczególności - ludzie uzależnieni od opiatów wymagają dawek wyższych. Czasem muszę przełączyć Propofol na gaz - używam wtedy Desfluranu.
Pracuję w DCU (Day Case Center) - stąd przekrój chirurgii mam ograniczony.
Zabiegi chirurgiczne które robimy to przepukliny, żylaki, hydrocele, circumcisio, małe zabiegi ortopedyczne: stopy, kolana, dłonie, zabiegi stomatologiczne (te intubuje zwykle przez nos; pojedyncze ekstrakcje czasem robie w LMA - zalezy to od preferencji chirurga). Większa operatywa jest ograniczona koniecznością wypisania pacjenta do domu najpóźniej o 8 wieczór.
W trakcie pracy wykonywałem zastepstwa w klinice gdzie robią stawy biodrowe i kolanowe - bez żadnych problemów zaprezentowana technika działała w tych przypadkach (pacjenci nie wyrazili zgody na pp). Jedyna różnica to użycie 2%Propofolu.
Znieczulam tą techniką póltora roku, lącznie ok. 1200 znieczulen. Zadnych problemow prócz hypotensji - stosunkowo latwej do korekcji plynami i efedryną - nie mialem.
Mam nadzieję że jest to wystarczająco dokładne, w razie jakichkolwiek wątpliwości proszę pytać. Gdyby pytanie padło długo po czasie publikacji, proszę o umieszcze informacji o nim pod bieżącym postem.
Katarzyna, raz jeszcze sorry za brak odpowiedzi.
abnegat
Ps już jest nieaktualne...
czwartek, 1 października 2009
A po nocy przychodzi dzień.
Cugowski, w czasach kiedy jeszcze dało się go słuchać, wył coś w tym stylu. Całkiem przekonywująco zresztą. Albo „Cień wielkiej góry”. To były prawdziwe hiciory.
Obecnie te jego produkcje: stal-żal, kurz-już - na litość boską, nie mają kasy żeby zapłacić za jakiś normalny tekst?
Takoż i w tritmentcentrze się poprawia czasem - i po dzionku że idzie ręce urwać można trafić na luzacki przebieg. Ot, wenflonika się wsadzi w żyłkę coby proces przyspieszyć, poczte sie sprawdzi i czas leniwie mija. Byle do piątej.
Ponieważ los nie lubi anestezjologów nierobów (nikt ich nie lubi) - więc zsyła im różne pasztety. Na ten przykłąd dzisiaj przyszła sobie na duposkopię pani w wieku balzakowskim, przeurocza, leczona z powodu nadciśnienia dość sakramencką dawką werapamilu. Znaczy dwa razy dziennie po 160 mg. W Polsce się takie rzeczy widywało, mieliśmy nawet postać 240SR, ale tutaj? Cóż za tytan dał jej leczenie coby ciśnienie w ryzach trzymać - nie mam pojęcia.
Standardowe leczenie w jukeju obejmuje zazwyczaj bendroflumethiazyd (kto do cholery wymyśla takie nazwy??!?) 2,5 mg - czyli daweczka dla zabiedzonego koteczka - a agresywni dokładają lisinopril 5 mg raz dziennie. Wyjechac w takich warunkach z 320 mg verapamilu na dobę jest aktem heroizmu.
Procedurka się zaczęła, pani dostała midazolam w małej daweczce, coby jej wsadzanie 6 metrów szlaucha w wiadomoco uczynić znośnym i bęc - ciśnienie wylądowało na podłodze.
Tu ciekawostka - pacjent ma 170/90 przed rozpoczęciem zabiegu po czym w ciągu minuty leci mu to na pysk do 90/40. Czyli w zasadzie należało by oczekiwać pacjenta raczej nieprzytomnego. A przynajmniej spoconego. Lub - dla przyzwoitości - ciutek zzieleniałego. A nasza pacjentka zniosła eksperymenta medyczne bardzo dzielnie i z uśmiechem na ustach twierdziła że czuje się świetnie. Coraz bardziej mnie ta nacja zadziwia.
Mam prywatną teorię. Mianowicie pani sobie zjadła leki w dawce słusznej zaraz z samego rana. A od trzech dni robi bowel preparation - czyli żre środki różne które zamieniają człowieka w biologiczny odpowiednik rakiety nośnej Saturn. Jak dodamy A do B - wychodzi na to że ona ciśnienie montuje sobie ciężkim stresem wywołanym świadomością czekającej na nią kilkumetrowej rury, która zgodnie z logiką już po zapakowaniu do połowy długości powinna wyleźć pomiędzy migdałkami. W tym momencie wkracza Dobry Samarytanin ze swoim midazolamem, który uspokaja pacjenta. Adrenalinka przestaje się wydzielać z nadnerczy i trachchchch - otrzymujemy usmiechniętego pacjenta z ciśnieniem odwrotnie proporcjonalnym do ilości rzadkiego stolczyka walącego śmiało Tees River w objęcia Morza Północnego.
W dodatku, jak by się tak zastanowić dogłębnie nad całym procesem, toż pacjent odwodniony z definicji ma tej wody w środku jakby mniej. Więc wrzucenie tej samej ilości leku co zwykle spowoduje jakby większą jego koncentrację. Dzięki czemu otrzymamy śliczną bradykardię i hypotensję.
QED.
Efekt potwierdzony klinicznie: 41 bpm i 90/40 mmHg.
Muszę powiedzieć w preassessmencie żeby jednak dawały znać jak pacjent jest na lekach kardiologicznych. Szczególnie że duże dawki calcium-blokerów lub betablokerów straszą asystolią.
Oporną na leczenie.
Obecnie te jego produkcje: stal-żal, kurz-już - na litość boską, nie mają kasy żeby zapłacić za jakiś normalny tekst?
Takoż i w tritmentcentrze się poprawia czasem - i po dzionku że idzie ręce urwać można trafić na luzacki przebieg. Ot, wenflonika się wsadzi w żyłkę coby proces przyspieszyć, poczte sie sprawdzi i czas leniwie mija. Byle do piątej.
Ponieważ los nie lubi anestezjologów nierobów (nikt ich nie lubi) - więc zsyła im różne pasztety. Na ten przykłąd dzisiaj przyszła sobie na duposkopię pani w wieku balzakowskim, przeurocza, leczona z powodu nadciśnienia dość sakramencką dawką werapamilu. Znaczy dwa razy dziennie po 160 mg. W Polsce się takie rzeczy widywało, mieliśmy nawet postać 240SR, ale tutaj? Cóż za tytan dał jej leczenie coby ciśnienie w ryzach trzymać - nie mam pojęcia.
Standardowe leczenie w jukeju obejmuje zazwyczaj bendroflumethiazyd (kto do cholery wymyśla takie nazwy??!?) 2,5 mg - czyli daweczka dla zabiedzonego koteczka - a agresywni dokładają lisinopril 5 mg raz dziennie. Wyjechac w takich warunkach z 320 mg verapamilu na dobę jest aktem heroizmu.
Procedurka się zaczęła, pani dostała midazolam w małej daweczce, coby jej wsadzanie 6 metrów szlaucha w wiadomoco uczynić znośnym i bęc - ciśnienie wylądowało na podłodze.
Tu ciekawostka - pacjent ma 170/90 przed rozpoczęciem zabiegu po czym w ciągu minuty leci mu to na pysk do 90/40. Czyli w zasadzie należało by oczekiwać pacjenta raczej nieprzytomnego. A przynajmniej spoconego. Lub - dla przyzwoitości - ciutek zzieleniałego. A nasza pacjentka zniosła eksperymenta medyczne bardzo dzielnie i z uśmiechem na ustach twierdziła że czuje się świetnie. Coraz bardziej mnie ta nacja zadziwia.
Mam prywatną teorię. Mianowicie pani sobie zjadła leki w dawce słusznej zaraz z samego rana. A od trzech dni robi bowel preparation - czyli żre środki różne które zamieniają człowieka w biologiczny odpowiednik rakiety nośnej Saturn. Jak dodamy A do B - wychodzi na to że ona ciśnienie montuje sobie ciężkim stresem wywołanym świadomością czekającej na nią kilkumetrowej rury, która zgodnie z logiką już po zapakowaniu do połowy długości powinna wyleźć pomiędzy migdałkami. W tym momencie wkracza Dobry Samarytanin ze swoim midazolamem, który uspokaja pacjenta. Adrenalinka przestaje się wydzielać z nadnerczy i trachchchch - otrzymujemy usmiechniętego pacjenta z ciśnieniem odwrotnie proporcjonalnym do ilości rzadkiego stolczyka walącego śmiało Tees River w objęcia Morza Północnego.
W dodatku, jak by się tak zastanowić dogłębnie nad całym procesem, toż pacjent odwodniony z definicji ma tej wody w środku jakby mniej. Więc wrzucenie tej samej ilości leku co zwykle spowoduje jakby większą jego koncentrację. Dzięki czemu otrzymamy śliczną bradykardię i hypotensję.
QED.
Efekt potwierdzony klinicznie: 41 bpm i 90/40 mmHg.
Muszę powiedzieć w preassessmencie żeby jednak dawały znać jak pacjent jest na lekach kardiologicznych. Szczególnie że duże dawki calcium-blokerów lub betablokerów straszą asystolią.
Oporną na leczenie.
środa, 30 września 2009
Niespodzianka
Dzień zapowiadał się leniwie. Już dnia poprzedniego dotarła do nas wiadomość że pierwszy pacjent zrezygnował z usługi - czyli zaczniemy o 8.45 Miło. Można wypić jakiegoś pobudzacza albo oddać się przyjemnościom I-techniki. Dodatkowo popołudnie mam leniwe - wszystko idzie w lokalnym więc sobie notke zrobię, zaległości pocztowo-papierowe nadrobię.
Szczęście nie trwało długo - pokazał się jeden z artroskopistów. Pięciu pacjentów - pięć znieczuleń ogólnych. Szybko, bezstresowo. Muszę z nim wyjątkowo przebierać rękami żeby nadążyć. Kolejny smaczek dnia - pracuję dzisiaj z gościem którego widzę pierwszy raz na oczy. Taakk.. Nie miał facet pojęcia gdzie co leży więc zacząłem montować sprzęt i strzykawki razem z nim. Toż trza skończyć o jakiejś normalnej godzinie.
Kończąc kolana dotarła do mnie dziwna informacja - że jednak mam po południu jakoweś ogólne. A jakim to cudem? Na liscie nic nie było, Steven idzie do chałupy o 1.30... Sam będę tych ludzi usypiał? Rzuciłem okiem - łomatko. Pieć ogólnych dla stomatologa. W dodatku trzy deszrotyzacje i dwóch pacjentów do ósemek - co z chirurgicznego na anestezjologiczny tłumaczy się na zabiegi z intubacją. Przez nos, żeby chirurg miał gdzie pracować i nic mu w dziobie nie przeszkadzało - co wydłuża procedurę zdecydowanie o kilkanaście minut. Przeliczyłem szybko - godzina opóźnienia na starcie plus pięć z rurą w nosie to będzie razem... Dzizzazzz. Nie wyjdę stąd do dziewiątej.
Mało brakło a by się udało. Zespół recoverowy też wyraźnie miał ochotę iść do chałupy przed północą więc rachen-ciachen wypisywał ludzi. Tyle że ostatni po wyrwaniu wszystkich zębów dostał śliczna protezę i onaż - miast gazików - miała powstrzymać krwawienie. Opadła mi szczęka. Technika zupełnie z księżyca. Na wszelki wypadek poprosiłem chirurga coby luknął na to co zrobił bo się tam spod tej szczęki lało równo, alem otrzymał zapewnienie że to za chwile stanie.
Nie stanęło.
Ani za chwile, ani wcale.
O ósmej sytuacja wyglądała jak następuje - gość jak podciekał tak podciekał, chirurg nie odbierał komórki, a jedyny cunning plan pielęgniarek zawierał kolejne telefony. Taak. W końcu wysłały gościa do domu i krzyżując palce stwierdziły że mu to wszystko sie pomalutku unormuje. Żadnych telefonów w nocy nie miałem, wniosek z tego że nie kłamały...
Szczęście nie trwało długo - pokazał się jeden z artroskopistów. Pięciu pacjentów - pięć znieczuleń ogólnych. Szybko, bezstresowo. Muszę z nim wyjątkowo przebierać rękami żeby nadążyć. Kolejny smaczek dnia - pracuję dzisiaj z gościem którego widzę pierwszy raz na oczy. Taakk.. Nie miał facet pojęcia gdzie co leży więc zacząłem montować sprzęt i strzykawki razem z nim. Toż trza skończyć o jakiejś normalnej godzinie.
Kończąc kolana dotarła do mnie dziwna informacja - że jednak mam po południu jakoweś ogólne. A jakim to cudem? Na liscie nic nie było, Steven idzie do chałupy o 1.30... Sam będę tych ludzi usypiał? Rzuciłem okiem - łomatko. Pieć ogólnych dla stomatologa. W dodatku trzy deszrotyzacje i dwóch pacjentów do ósemek - co z chirurgicznego na anestezjologiczny tłumaczy się na zabiegi z intubacją. Przez nos, żeby chirurg miał gdzie pracować i nic mu w dziobie nie przeszkadzało - co wydłuża procedurę zdecydowanie o kilkanaście minut. Przeliczyłem szybko - godzina opóźnienia na starcie plus pięć z rurą w nosie to będzie razem... Dzizzazzz. Nie wyjdę stąd do dziewiątej.
Mało brakło a by się udało. Zespół recoverowy też wyraźnie miał ochotę iść do chałupy przed północą więc rachen-ciachen wypisywał ludzi. Tyle że ostatni po wyrwaniu wszystkich zębów dostał śliczna protezę i onaż - miast gazików - miała powstrzymać krwawienie. Opadła mi szczęka. Technika zupełnie z księżyca. Na wszelki wypadek poprosiłem chirurga coby luknął na to co zrobił bo się tam spod tej szczęki lało równo, alem otrzymał zapewnienie że to za chwile stanie.
Nie stanęło.
Ani za chwile, ani wcale.
O ósmej sytuacja wyglądała jak następuje - gość jak podciekał tak podciekał, chirurg nie odbierał komórki, a jedyny cunning plan pielęgniarek zawierał kolejne telefony. Taak. W końcu wysłały gościa do domu i krzyżując palce stwierdziły że mu to wszystko sie pomalutku unormuje. Żadnych telefonów w nocy nie miałem, wniosek z tego że nie kłamały...
Przerwa techniczna
Dzisiaj mam poślizg.
Nie mówię dzisiaj, bo jestem chory. Mama zwolnienie.
"Łubudubu łubudubu niech żyjenam kierowniknaszegoklubu
Niech zyje nam. To byłem ja - Jarzabek Wacław"
Nie mówię dzisiaj, bo jestem chory. Mama zwolnienie.
"Łubudubu łubudubu niech żyjenam kierowniknaszegoklubu
Niech zyje nam. To byłem ja - Jarzabek Wacław"
wtorek, 29 września 2009
Nowe idzie
Ha- nie dosc ze mialem 5 dniowy weekend to jeszcze moj podiatra (taki chirurg od nog wylacznie) dostal sraczki i nie przyszedl do pracy. Kul. Co prawda Marlence sie zabylo zadzwonic i przejechalem sie z rana do robot- ale za to polazlem na dzima i rozpoczalem swoj makiaweliczny plan doglebnego pozbycia sie wszelkich naddatkow. Dysze do tej pory. Po poludniu moj ulubiony kanalarz zastrugal marchewke - szt. jedna - i spenetrowal dwie kanalizacje. I juz mozna bylo lezc do domu. A raczej mozna by gdyby nie marlenkowy styl pracy ktory zapewnil mi godziwa rozrywke do 6.
Manago przyslala mi poczta do do domu wiadomosc o naszych ustaleniach poniedzialkowych i przy okazji zapewnila mnie ze jestem bardzo valued pracownik. No cos podobnego. Wietrze w tym inwencje tworcza sekretarki. Albo cos sie dzieje...
Manago przyslala mi poczta do do domu wiadomosc o naszych ustaleniach poniedzialkowych i przy okazji zapewnila mnie ze jestem bardzo valued pracownik. No cos podobnego. Wietrze w tym inwencje tworcza sekretarki. Albo cos sie dzieje...
poniedziałek, 28 września 2009
Automotywacja
W sumie wiadomo jest wszem i wobec że ciągły trening rozwija trenowane zdolności. I to jest prawda ogólnie akceptowana, z drobnym wyjątkiem jednakże. Nikt w poprawę własnej formy wierzyć nie chce. W środku siedzi leń, w dodatku nieufny i dożarty. Najpierw cały czas jęczy w czasie ćwiczeń że się nie uda a jak w końcu mu uwierzymy to ze złośliwą satysfakcją klepie później to swoje "a nie mówiłem".
Mam plan chytry. Do kolejnych wakacji chce przebiec 10 kilometrów w czasie poniżej jednej godziny. Jak to usłyszał mój leń wewnętrzny , od razu zaczął piętrzyć trudności. Szczególnie po minięciu 5 km zaczyna okrutnie drzeć morde kurwadziad jeden.
Spróbowałem dzisiaj przedłużyć swój standardowy rozmiar. Jako że chodziło o wydłużenie czasu, tempomat ustawiłem na rączy chód - bądź wolny trucht - czyli 8 km/h. I po 45 minutach przeleciałem 6 kilometrów. Hm. Jak na mnie - masakryczny wyczyn. Szczególnie jak się pamięta że półtora roku temu nie byłem w stanie truchtać dłużej niż 3 minuty.
I to mnie trzyma.
Toż rok temu przebiegnięcie 6 kilometrów było w tym samym zakresie co latanie lub gra na wiolonczeli...
Mam plan chytry. Do kolejnych wakacji chce przebiec 10 kilometrów w czasie poniżej jednej godziny. Jak to usłyszał mój leń wewnętrzny , od razu zaczął piętrzyć trudności. Szczególnie po minięciu 5 km zaczyna okrutnie drzeć morde kurwadziad jeden.
Spróbowałem dzisiaj przedłużyć swój standardowy rozmiar. Jako że chodziło o wydłużenie czasu, tempomat ustawiłem na rączy chód - bądź wolny trucht - czyli 8 km/h. I po 45 minutach przeleciałem 6 kilometrów. Hm. Jak na mnie - masakryczny wyczyn. Szczególnie jak się pamięta że półtora roku temu nie byłem w stanie truchtać dłużej niż 3 minuty.
I to mnie trzyma.
Toż rok temu przebiegnięcie 6 kilometrów było w tym samym zakresie co latanie lub gra na wiolonczeli...
niedziela, 27 września 2009
Przygotowania
Jako że na horyzoncie majaczy już upał Dahabu i smażone frutti di mare, wziąłem się za przeglądki i porządki. Płetwy - o, jakie śliczne. Twin-jet'y co mi łońskiego roku przyniósł Mikołaj. Musi grzeczny byłem. Techniczni co prawda twierdzą że są za miękkie i kopa nie mają, ale nie zamienię na żadne inne. Przy pływaniu w Egiptowie nie znam lepszych. A jak silne prądy przyjdą to i super-hiper tech jety nie pomogą.
Pianka - kkurcze, tu się nie wymigam. Podczas ostatniego nurkowania w Zakrzówku miałem wrażenie że się ubieram w drewnianą kamizelkę. Polazłem do sklepa i z bólem serca kupiłem 5 mm semi-dry Cressi. Pikna jest kieby cud. I ma taki zamek suchy jak w sucharze... I w ogóle - spałbym z nią ale małażonka się nie zgodziła. Teraz nie wiem - złamać się czy iść spać do garażu.
Automat - cholera, od ostatniego przeglądu prawie trzy lata . Zawiozłem dwa tygodnie temu, z pewnym niepokojem wysłuchując że normalnie to będzie tydzień i 60 funtów, ale może być drożej. Ostatecznie zrobił za 34. No to po co było straszyć?
Maska, buty, i inne szpeja spakowane... o czym to ja jeszcze...? A, komputerek. Bateryjka ostatnio zgłosiła zapaść. Hm. Rozebrać Suunto Viper'a łatwo nie jest, ale jak to na Podhalu mówią: "Nie ma takiej sprawy na świecie co sie jej nie da załatwić za pomocą brutalnej siły". Podważywszy tu i ówdzie wymieniłem bateryjke i oring - o, nawet sie logbook nie skasował. Miło.
Torba spakowana, co ja to jeszcze... - o cieżżeszszsz. Toż skrzydło jeszcze muszę upchać. Hm. Zdecydowanie ta torba jest za mała. Skrzydełko poskręcałem - ostatnie nury robiłem na pożyczonych jacket'ach, a moje skrzydło od technicznych nurów leżało sobie w kawałkach. Zacina się spust... Trochę oliwy z oliwek rozwiązało sprawę.
No - teraz wszystko.
Torba ślicznie spakowana leży w garażu, pianka poszła do podręcznego, jakoś dolecę. Co prawda LOT wymyślił że jak się leci nurkować do Egiptu to człowiek nie musi się ani myć ani przebierać - bo gdzie wepchnę zapasowe gacie przy limicie 18 kg dla bagażu głównego i 5 dla podręcznego to pojęcia nie mam.
Nibym gotów - a cały czas coś mi pod czaszką pika... DAN trza zapłacić. Ostatni zdechł w lutym.
Tym razem wszystko jest na swoim miejscu. Ciekawe jak ja wytrzymam do 24 października...
Pianka - kkurcze, tu się nie wymigam. Podczas ostatniego nurkowania w Zakrzówku miałem wrażenie że się ubieram w drewnianą kamizelkę. Polazłem do sklepa i z bólem serca kupiłem 5 mm semi-dry Cressi. Pikna jest kieby cud. I ma taki zamek suchy jak w sucharze... I w ogóle - spałbym z nią ale małażonka się nie zgodziła. Teraz nie wiem - złamać się czy iść spać do garażu.
Automat - cholera, od ostatniego przeglądu prawie trzy lata . Zawiozłem dwa tygodnie temu, z pewnym niepokojem wysłuchując że normalnie to będzie tydzień i 60 funtów, ale może być drożej. Ostatecznie zrobił za 34. No to po co było straszyć?
Maska, buty, i inne szpeja spakowane... o czym to ja jeszcze...? A, komputerek. Bateryjka ostatnio zgłosiła zapaść. Hm. Rozebrać Suunto Viper'a łatwo nie jest, ale jak to na Podhalu mówią: "Nie ma takiej sprawy na świecie co sie jej nie da załatwić za pomocą brutalnej siły". Podważywszy tu i ówdzie wymieniłem bateryjke i oring - o, nawet sie logbook nie skasował. Miło.
Torba spakowana, co ja to jeszcze... - o cieżżeszszsz. Toż skrzydło jeszcze muszę upchać. Hm. Zdecydowanie ta torba jest za mała. Skrzydełko poskręcałem - ostatnie nury robiłem na pożyczonych jacket'ach, a moje skrzydło od technicznych nurów leżało sobie w kawałkach. Zacina się spust... Trochę oliwy z oliwek rozwiązało sprawę.
No - teraz wszystko.
Torba ślicznie spakowana leży w garażu, pianka poszła do podręcznego, jakoś dolecę. Co prawda LOT wymyślił że jak się leci nurkować do Egiptu to człowiek nie musi się ani myć ani przebierać - bo gdzie wepchnę zapasowe gacie przy limicie 18 kg dla bagażu głównego i 5 dla podręcznego to pojęcia nie mam.
Nibym gotów - a cały czas coś mi pod czaszką pika... DAN trza zapłacić. Ostatni zdechł w lutym.
Tym razem wszystko jest na swoim miejscu. Ciekawe jak ja wytrzymam do 24 października...
sobota, 26 września 2009
Jak wzywać pogotowie
Jest to krótki tekst instruktażowy jak wzywać pogotowie do chorego członka rodziny. Polecam wszystkim niezorientowanym w procedurach Pogotowia Ratunkowego.
piątek, 25 września 2009
Ale wszystko co dobre...
Ranna sesja byla na temat straszliwego horroru anestezjologicznego ktory sprowadza sie do pacjenta co nie dycha. Od tego momentu mamy kilka minut na desaturacje, potem kilka kolejnych na umarniecie klienta, a nastepnie jakies 3 do 6 miesiecy do procesu. I 10 lat do wyjscia z pudla.
Nie jest wiec dziwne ze temat budzi starch, groze i przerazenie.
Zdanie na ten temat mam wyrobione od dawien dawna - jak kto nie umie pacjenta wentylowac, nie powinien zostac z nim sam na sam. Kropka. Jakos za bardzo tu przykladaja wage do roznych przyrzadow i przyrzadzikow zamiast skupic sie na zwyklej masce i worku ambu.
Jako ze nie lubie byc przerazany - polazlem na przeglad prasy.
Pierwszy prelegent ostrzegl o straszliwym problemie zwiazanym ze znieczuleniem ogolnym (general anaetshesia, GA) - mianowicie pacjenci znieczuleni do wyciecia melanoma znaczniej czeciej umierali pozniej z powodu przerzutow niz ci co mieli jedynie miejscowe.
Tu zza pnia straszy pulapka statystyki - mozna wykazac ze ci co kupuja zapalniczki w kiosku, umieraja na raka pluc dziesieciokrotnie czesciej niz ci co tego nie robia. Ale to nie znaczy ze istnieje jakikolwiek zwiazek pomiedzy jednym a drugim.
Tutaj moze byc podobnie - ci ktorzy byli znieczulani, mieli po prostu za duza zmiane do zoperowania w miejscowym, a melanoma, jak wiadomo, im wieksza tym ryzyko przerzutow odleglych wieksze. Ot i tyle na temat korelacji.
Nastepny prelegent opowiadal ze swada o sterydach we wstrasie septycznym. To sa kompletne jaja. Patrzac na historie medycyny, pala sie przegina miarowo od dawania megadawek do niedawania sterydow w ogole. Terozki momy trynd coby dawac malusko. Co prawda outcometego nie potwierdza, ale jakowes tam pozytywy sa. Za pare lat sie to zmieni diametralnie - ciekawym jak. Stawiam na powrot do megadawek.
Mi to przypomina przykrecanie kolek w samochodzie co zapiernicza z takiej zajeb-gory w przepasc. Czynnosc ta moze nieco pomoc - ale statystycznie rzecz biorac i tak po drode czeha pulapek wiele - a co poniektorzy moze by i przezyli gdyby im te kolka odpadly? Temat pewnie bedzie sie tlukl jeszcze przez lata. Po mojemu jak by to mialo pomoc to by pomoglo.
Ostatnia pani opowiadala o problemie jatrogennie (czyli spowodowanych przez sluzbe zdrowia) produkowanych narkomanow. Czyli Morfinka, Codeinka i inne Dolarganiki ktore czynia swiat uzaleznionego piekniejszym. Szczegolnie jak sobie palnie dziale z rana w SORze.
Tutaj mi szczeka spadla bo dragi moze pisac sobie po uwazaniu dzip, a wystarcza do tego poldniowe szkolenie. Wg. ostatnich badan to wlasnie szkolenie zacheca dzipa do wypisywania dragow na prawo i lewo - jak popadnie. Ostatnio mialem taka pania co na lupanie w stawach zarla 200 mg Morfiny dziennie. Narkomanka made by General Practitioner.
Po odwaleniu obowiazkow udalismy sie na wyprawe lupiezcza - gdyz nic tak rep'a nie cieszy jak obdarowywanie dokorow. Niestety, ma to swoja dark side - zbieraja dane, w szczegolnosci emile, i potem sie czlowiek musi oganiac od nich rekami i nogami, ale ogolnie wszedlem w posiadanie roznych dlugopisikow, oloweczkow, pierdoleczkow, podkladek pod myszki oraz kilku pamieci USB. W tej dziedzinie nastapil niesamowity postep - w zeszlym roku dawali 256 MB a tu prosze - wypasione 2 GB for free.
Komorka naladowana, autopilot zaprogramowany - jeszcze tylko papierek o odbyciu kursu i w droge. Wycwanili sie okrutnie wtym roku - beda dawac dopiero po pierwszej w poludnie. Zarazzza...
__________________
Tak na marginesie odbycia kursu sie mi przypomnialo.
Kolega moj w dawnych czasach napisal podanie do swojego szefa: "Uprzejmie prosze o wyrazenie zgody na odbycie przeze mnie kursu...".
Szef odpisal niezwlocznie: "Nie zwyklem wyrazac zgody na odbycie".
Nie jest wiec dziwne ze temat budzi starch, groze i przerazenie.
Zdanie na ten temat mam wyrobione od dawien dawna - jak kto nie umie pacjenta wentylowac, nie powinien zostac z nim sam na sam. Kropka. Jakos za bardzo tu przykladaja wage do roznych przyrzadow i przyrzadzikow zamiast skupic sie na zwyklej masce i worku ambu.
Jako ze nie lubie byc przerazany - polazlem na przeglad prasy.
Pierwszy prelegent ostrzegl o straszliwym problemie zwiazanym ze znieczuleniem ogolnym (general anaetshesia, GA) - mianowicie pacjenci znieczuleni do wyciecia melanoma znaczniej czeciej umierali pozniej z powodu przerzutow niz ci co mieli jedynie miejscowe.
Tu zza pnia straszy pulapka statystyki - mozna wykazac ze ci co kupuja zapalniczki w kiosku, umieraja na raka pluc dziesieciokrotnie czesciej niz ci co tego nie robia. Ale to nie znaczy ze istnieje jakikolwiek zwiazek pomiedzy jednym a drugim.
Tutaj moze byc podobnie - ci ktorzy byli znieczulani, mieli po prostu za duza zmiane do zoperowania w miejscowym, a melanoma, jak wiadomo, im wieksza tym ryzyko przerzutow odleglych wieksze. Ot i tyle na temat korelacji.
Nastepny prelegent opowiadal ze swada o sterydach we wstrasie septycznym. To sa kompletne jaja. Patrzac na historie medycyny, pala sie przegina miarowo od dawania megadawek do niedawania sterydow w ogole. Terozki momy trynd coby dawac malusko. Co prawda outcometego nie potwierdza, ale jakowes tam pozytywy sa. Za pare lat sie to zmieni diametralnie - ciekawym jak. Stawiam na powrot do megadawek.
Mi to przypomina przykrecanie kolek w samochodzie co zapiernicza z takiej zajeb-gory w przepasc. Czynnosc ta moze nieco pomoc - ale statystycznie rzecz biorac i tak po drode czeha pulapek wiele - a co poniektorzy moze by i przezyli gdyby im te kolka odpadly? Temat pewnie bedzie sie tlukl jeszcze przez lata. Po mojemu jak by to mialo pomoc to by pomoglo.
Ostatnia pani opowiadala o problemie jatrogennie (czyli spowodowanych przez sluzbe zdrowia) produkowanych narkomanow. Czyli Morfinka, Codeinka i inne Dolarganiki ktore czynia swiat uzaleznionego piekniejszym. Szczegolnie jak sobie palnie dziale z rana w SORze.
Tutaj mi szczeka spadla bo dragi moze pisac sobie po uwazaniu dzip, a wystarcza do tego poldniowe szkolenie. Wg. ostatnich badan to wlasnie szkolenie zacheca dzipa do wypisywania dragow na prawo i lewo - jak popadnie. Ostatnio mialem taka pania co na lupanie w stawach zarla 200 mg Morfiny dziennie. Narkomanka made by General Practitioner.
Po odwaleniu obowiazkow udalismy sie na wyprawe lupiezcza - gdyz nic tak rep'a nie cieszy jak obdarowywanie dokorow. Niestety, ma to swoja dark side - zbieraja dane, w szczegolnosci emile, i potem sie czlowiek musi oganiac od nich rekami i nogami, ale ogolnie wszedlem w posiadanie roznych dlugopisikow, oloweczkow, pierdoleczkow, podkladek pod myszki oraz kilku pamieci USB. W tej dziedzinie nastapil niesamowity postep - w zeszlym roku dawali 256 MB a tu prosze - wypasione 2 GB for free.
Komorka naladowana, autopilot zaprogramowany - jeszcze tylko papierek o odbyciu kursu i w droge. Wycwanili sie okrutnie wtym roku - beda dawac dopiero po pierwszej w poludnie. Zarazzza...
__________________
Tak na marginesie odbycia kursu sie mi przypomnialo.
Kolega moj w dawnych czasach napisal podanie do swojego szefa: "Uprzejmie prosze o wyrazenie zgody na odbycie przeze mnie kursu...".
Szef odpisal niezwlocznie: "Nie zwyklem wyrazac zgody na odbycie".
czwartek, 24 września 2009
Transmisja specjalna
No i tak. Łokrutnie sie wszystko zjechało i zaczęło wygłaszac nauki rozmaite. Kkurcze. Jeżeli spojrzymy na problem od strony tego czego wiejski anestezjolog oczekuje po takim zjeździe, to raczej będzie mu zależało na najnowszych zdobyczach nauki, szczególnie tych do obrotu publicznego dopuszczonych. Bo na kiszkulec mi sa koncepcje wydumane. Ot, pokazali by w końcu od początku do końca jak się z USG bloki zakłada albo co nowego w lekach wprowadzili w ostatnim roku. Bo na wieś nie wszystko dociera.
Może doświadczony i stary anestezjolog, co to już nie pamięta jak cielęciem był, zyski uzyska z przypomnienia rzeczy podstawowych. Z mojego punktu widzenia szkoda kasy na pierdoły.
Pięknie podsumował to dzisiaj mój przyjaciel: "Miałem iśc na wykład nt. prowadzenia pacjenta w cukrzycą ale boję się że mi każą mierzyc poziom glikemii..."
No i właśnie.
Ranna sesja była nt. stabilizacji stanu dzieci przeznaczonych do transportu medycznego. Wysłuchałem z przyjemnością jako że karetką dawno już nie jeździłem. Ogólnie - wszystko zdroworozsądkowo podane, tyle że nihil novi sub sole. (Nika, to chyba bedzie poprawnie? :[] )
Później było o technikach znieczuleń lokalnych u dzieci. No, to już zupełnie nawiedzony facet prowadził - nie wiem jak on tym dzieciom igły wbija, bo standardowe dziecko rozwija spoksik 120 dB na sam widok ostrego narzędzia, szyby sie rysują, mamusia mdleje, ot, takie tam pandemonium drobniutkie. Jedno co mnie w Prokocimiu lata temu uczyli, to że dzidzie usypiamy a nastepnie stosujemy techniki miejscowe. Może ten tutejszy to hipnotyzer jaki? Boo moowiiill taak jaakooosss dziiiwnieee. Sligtly spooky...
Potem wystapił neurochirurg i opowiadał nam o grzebaniu w głowie biednym dzieciaczkom - massakra. Jak Pan Bóg zobaczył chirurga przy pracy, stworzył anestezjologa.
Przeżywszy pedofili, poleźliśmy na sesje do wojskowych. No, to juz są komplente jaja. Otóż medycyna brytyjska za pomocą obywateli własnych, katrupionych w wojnie Ameryki o ropę bliskiego wschodu, odkryła zupełnie niespodzianie, że pacjent skrwawiony rozwija nie tylko hipotermię i kwasicę ale również koagulopatię. I że lanie w niego wody, czy nawet krwinek, jest zupełnie niewystarczające, nieskuteczne i z zupełnie niepojętych przyczyn zmierza do status kitatus.
Ze sie tak wyrażę - w czasie gdym był anestezjologiem młodym (i pięknym, ale tego nie trzeba specjalnie podkreślac), obowiązywała zasada: od czwartego wora krwinek dajemy jedno FFP, a kolejne co trzy wory. Plus obowiązkowa kontrola płytek - które sie zamawiało gdy poziom spadł poniżej 40 tys. (żeby się nikt nie dziwił - droga była daleka, zanim płytki przyjechały to pacjent miał zazwyczaj 10 tys. i był w potrzebie ostrej).
Pomyślałem sobie że za chwilę się dowiem że tlen jest dla pacjenta we wstrząsie dobry i że podanie maski zwiększa przeżycie pacjenta. Ojacieżwmordejeża. Żeby gołosłownym nie byc - wykazali czarno na białym - ze statystyką, procentami, medianami i progiem ufności - czy jak się to cholerstwo zwie - że podanie wora płynów pacjentowi we wstrzasie przed zabiegiem podnosi ciśnienie i zmniejsza ryzyko zgonu z 30 do 7%. Najwyraźniej oni tutaj do szkolenia młodych anestezjologów nie używaja drewnianch trepów. A powinni.
Polazłem grecznie na papu, co smiesznie wygląda jak się próbuje nakarmic 400 delegatów a stolików jest 10, miejsca tylko na stojąco... Taak. Chyba otworze szkołę Meeting Survival Training. Nikt tak nie potrafi wtranżalac na stojąco podwójnego obiadu jak polski anestezjolog.
Po południu sesja specjalna, za dodatkową opłatą, na którą trzeba się było zapisac pół roku temu - pokazali nam jak się oglada serce w USG i co z tego wynika - czyli szkolenie echo serca for complete idiots. Chyba sie tego naumiem. Technika sympatyczna, w dodatku całkiem pomocna w diagnostyce stanów ostrych.
Teraz gaworzą o rewalidacji. Doszedłem do wniosku że zdrowie ważniejsze - o rewalidacji nikt w tym kraju nic nie wie, nawet pomysłodawcy, a piana jak wiadomo szkodzi. Głównie na wątrobę.
Idę na drina.
Muszę się psychicznie przygotowac do dnia ostatniego. W planie trudna intubacja - czego za Boga chińskiego nie moge zrozumiec, toz sie anestezjologa nie wyświęca jak ma problem z podstawową czynnością w zawodzie. To tak jak by dac papiery szewca gościowi co robi lewe buty... Potem bedzie o patient safety - to jakiś z ameryki bedzie gadał - może odkryli że należy przy pacjencie w czasie zabiegu siedziec i od czasu do czasu oderwac się od sudoku? Ciort ich znajet. A na samym końcu bedzie o anestezjologicznych horrorach ginekologiczno-położniczych - bo nikt tak ciśnienia anestezjologowi nie podnosi jak cipolog... Znaczy, bez uogólnień - znam cipiarzy dobrych, doskonałych i takich sobie - jak wszędzie. A że będę życ przez nich z 10 lat krócej to się moge na nich powydrzeźniac.
***END OF TRANSMISSION***END OF TRANSMISSION***END OF TRANSMISSION***
Może doświadczony i stary anestezjolog, co to już nie pamięta jak cielęciem był, zyski uzyska z przypomnienia rzeczy podstawowych. Z mojego punktu widzenia szkoda kasy na pierdoły.
Pięknie podsumował to dzisiaj mój przyjaciel: "Miałem iśc na wykład nt. prowadzenia pacjenta w cukrzycą ale boję się że mi każą mierzyc poziom glikemii..."
No i właśnie.
Ranna sesja była nt. stabilizacji stanu dzieci przeznaczonych do transportu medycznego. Wysłuchałem z przyjemnością jako że karetką dawno już nie jeździłem. Ogólnie - wszystko zdroworozsądkowo podane, tyle że nihil novi sub sole. (Nika, to chyba bedzie poprawnie? :[] )
Później było o technikach znieczuleń lokalnych u dzieci. No, to już zupełnie nawiedzony facet prowadził - nie wiem jak on tym dzieciom igły wbija, bo standardowe dziecko rozwija spoksik 120 dB na sam widok ostrego narzędzia, szyby sie rysują, mamusia mdleje, ot, takie tam pandemonium drobniutkie. Jedno co mnie w Prokocimiu lata temu uczyli, to że dzidzie usypiamy a nastepnie stosujemy techniki miejscowe. Może ten tutejszy to hipnotyzer jaki? Boo moowiiill taak jaakooosss dziiiwnieee. Sligtly spooky...
Potem wystapił neurochirurg i opowiadał nam o grzebaniu w głowie biednym dzieciaczkom - massakra. Jak Pan Bóg zobaczył chirurga przy pracy, stworzył anestezjologa.
Przeżywszy pedofili, poleźliśmy na sesje do wojskowych. No, to juz są komplente jaja. Otóż medycyna brytyjska za pomocą obywateli własnych, katrupionych w wojnie Ameryki o ropę bliskiego wschodu, odkryła zupełnie niespodzianie, że pacjent skrwawiony rozwija nie tylko hipotermię i kwasicę ale również koagulopatię. I że lanie w niego wody, czy nawet krwinek, jest zupełnie niewystarczające, nieskuteczne i z zupełnie niepojętych przyczyn zmierza do status kitatus.
Ze sie tak wyrażę - w czasie gdym był anestezjologiem młodym (i pięknym, ale tego nie trzeba specjalnie podkreślac), obowiązywała zasada: od czwartego wora krwinek dajemy jedno FFP, a kolejne co trzy wory. Plus obowiązkowa kontrola płytek - które sie zamawiało gdy poziom spadł poniżej 40 tys. (żeby się nikt nie dziwił - droga była daleka, zanim płytki przyjechały to pacjent miał zazwyczaj 10 tys. i był w potrzebie ostrej).
Pomyślałem sobie że za chwilę się dowiem że tlen jest dla pacjenta we wstrząsie dobry i że podanie maski zwiększa przeżycie pacjenta. Ojacieżwmordejeża. Żeby gołosłownym nie byc - wykazali czarno na białym - ze statystyką, procentami, medianami i progiem ufności - czy jak się to cholerstwo zwie - że podanie wora płynów pacjentowi we wstrzasie przed zabiegiem podnosi ciśnienie i zmniejsza ryzyko zgonu z 30 do 7%. Najwyraźniej oni tutaj do szkolenia młodych anestezjologów nie używaja drewnianch trepów. A powinni.
Polazłem grecznie na papu, co smiesznie wygląda jak się próbuje nakarmic 400 delegatów a stolików jest 10, miejsca tylko na stojąco... Taak. Chyba otworze szkołę Meeting Survival Training. Nikt tak nie potrafi wtranżalac na stojąco podwójnego obiadu jak polski anestezjolog.
Po południu sesja specjalna, za dodatkową opłatą, na którą trzeba się było zapisac pół roku temu - pokazali nam jak się oglada serce w USG i co z tego wynika - czyli szkolenie echo serca for complete idiots. Chyba sie tego naumiem. Technika sympatyczna, w dodatku całkiem pomocna w diagnostyce stanów ostrych.
Teraz gaworzą o rewalidacji. Doszedłem do wniosku że zdrowie ważniejsze - o rewalidacji nikt w tym kraju nic nie wie, nawet pomysłodawcy, a piana jak wiadomo szkodzi. Głównie na wątrobę.
Idę na drina.
Muszę się psychicznie przygotowac do dnia ostatniego. W planie trudna intubacja - czego za Boga chińskiego nie moge zrozumiec, toz sie anestezjologa nie wyświęca jak ma problem z podstawową czynnością w zawodzie. To tak jak by dac papiery szewca gościowi co robi lewe buty... Potem bedzie o patient safety - to jakiś z ameryki bedzie gadał - może odkryli że należy przy pacjencie w czasie zabiegu siedziec i od czasu do czasu oderwac się od sudoku? Ciort ich znajet. A na samym końcu bedzie o anestezjologicznych horrorach ginekologiczno-położniczych - bo nikt tak ciśnienia anestezjologowi nie podnosi jak cipolog... Znaczy, bez uogólnień - znam cipiarzy dobrych, doskonałych i takich sobie - jak wszędzie. A że będę życ przez nich z 10 lat krócej to się moge na nich powydrzeźniac.
***END OF TRANSMISSION***END OF TRANSMISSION***END OF TRANSMISSION***
Subskrybuj:
Posty (Atom)