piątek, 2 października 2009

TIVA TCI part 2

Post ten jest w rzeczy samej odpowiedzią na pytanie Katarzyny, które zadała mi 20 lipca. Culpa mea maxima est. Wstyd mi i w piersi się bije - jedyne co mnie usprawiedliwia to roboty kupa (z przewagą kupy) oraz własna niemoc przerobowa. Zazwyczaj sprawdzam kilka dni wstecz, ale po pewnym czasie przestaję zaglądać do przeszłych notatek.
Gorąca prośba do wszystkich moich Czytelników - jeżeli macie pytanie do notek starszych niż kilkudniowe, ponówcie proszę pytanie pod bieżącym postem.


„Mam dwa pytania:
a) do jakiej wartości obniżasz Cp pod koniec zabiegu?
b) Czy pompa w jakiś sposób wylicza / prorokuje czas przewidywanego obudzenia się pacjenta? Móglbyś dokładnie opisac wychodzenie ze znieczulenia?
c) do jakiego typu zabiegów uzywasz najczęściej TCI?

W polskiej części internetu dotkliwie brak opisów technologii TCI. Ciekawa dyskusja dot. TCI wywiązała sie po Twoim artykule na Forum Dyskusyjnym Polanestu, polecam!

Pozdrawiam!

Katarzyna
20 lipiec 2009 22:58


Jak widać opóźnienie mam konkretne, ale, jak to powiedział Icek do swojej Salci, gdy zobaczyli odjeżdżający pociąg: „Lepiej późno niż wcale”.

Ad rem.

Przeczytałem raz jeszcze swój post i trochę był on - chaotyczny. Postaram się wziąć to w karby.

Indukcja.

Pacjent jest monitorowany, venflon założony.
W strzykawkach:
- 1% Propofol 50 ml (500 mg)
- Remifentanyl 1mg w 20 ml (50 mcg/ml)

Pompy które uzywam to Alaris PK
Modele:
- Marsh model dla Propofolu
- Minto model dla Remifentanylu.

Oba modele wymagają wprowadzenia danych wyjściowych:
- Marsh model: wiek i waga
- Minto model: wiek, wzrost, płeć i waga

Wprowadzamy żądane stężenie leku w surowicy Cpk. Do indukcji używam
- Propofol Cpk 8 mcg/ml
- Remifentanyl Cpk 4 ng/ml

Obie pompy pokazują dwa interesujące nas stężenia:
Cp - wyliczone stężenie w surowicy
Ce - wyliczone stężenie w mózgu

Zaczynam od Remifentanylu i czekam z Propofolem aż Ce Remifentanylu osiągnie 2 ng/ml. Cp i Ce Remifentanylu rośnie bardzo szybko (i szybko maleje w trakcie pobudki), w momencie gdy Propofol uspi nam pacjenta, a co zazwyczaj dzieje się w przedziale Ce 1,5 - 2,0 mcg/ml, najczęściej jest to 1,7 - 1,8 , poziom Remifentanylu osiąga zadane Ce 4,0 ng/ml.

W trakcie indukcji natleniam pacjenta techniką cztery glębokie wdechy - minuta spokojnego oddychania - kolejne cztery wdechy. Zaczynam równo z Remifentanylem, zazwyczaj ostatni wdech drugiej serii pacjent bierze w momencie zapadnięcia w sen.

Po zasnięciu pacjenta redukuję Propofol do Cpk 4,0 mcg/ml, Remifentanyl pozostawiam bez zmian.

Rzadko jest możliwa natychmiastowa wentylacja pacjenta - bezdech spowodowany zamknięciem strun głosowych trwa ok. 30-60 sekund. Następnie wentyluję pacjenta za pomoca maski, czekając aż poziom Propofolu osiągnie Ce 2,0 - 2,5 mcg/ml.

Do zabezpieczenia dróg oddechowych używam LMA I-gel.
Jeżeli intubuję, równo z zamknięciem oczu pacjenta podaję 0,2 mg/kg Mivacronu, dobre warunki do intubacji osiągam równo z Ce Propofolu 3,0 mcg/ml.

Płyny w czasie indukcji:
- Perfalgan 1g/100 ml
- Voltarol 75 mg/100 ml 0,9% NaCl
- Hartman lub 0,9% NaCl 1000 ml.

Wszystko (Propofol, Remifentanyl i plyny w sekwencji jak powyzej) idzie równoczesnie przez trójnik.

Jak nie trudno zauważyć, leki podane w indukcji wpływaja na ciśnienie - spadek jest rzeczą absolutnie normalną, a Ephedryna 3mg/ml jest przygotowana przed rozpoczęciem procedury.

Zabieg.

Po przyjeździe na salę operacyjną (bo indukcję robię w pokoju anestezjologicznym) zmniejszam przepływy do 3,0 obu leków. Przed nacięciem skóry podnoszę stężenie do 4,0 a następnie w zależności od odpowiedzi pacjenta reguluję poziom. Zwykle przedział 3-4 jest odpowiedni dla obu leków, przy czym Remifentanylu nie zmniejszam poniżej 3,0 ng/ml natomiast Propofol, szczególnie u ludzi starszych obniżam do 2,5 a nawet niżej.

Dobrą zasadą jest ustalenie dolnej granicy Cp/Ce Propofolu na wyskoci steżenia przy którym nastąpila utrata kontaktu z pacjentem plus jeden. Czyli: LOC 1,7 - poziom w czasie zabiegu nie powinien być niższy od 2,7.

Pobudka

To jest trochę sztuka (mięs) i na początku proponuję poczekać do momentu założenia ostatniego szwu. Pozwoli to ocenić ile czasu potrzebujemy żeby obudzić pacjenta.

Nie zmniejszam stężenia w ostatniej fazie zabiegu. Wylaczam wszystko mw. 3-5 minut przed koncem zabiegu. Jeżeli pacjent wymagal dawek wyższych niz 4 ng(mcg)/ml to wyłączam leki nieco wcześniej. Szczególnie warto zwrócić uwage na Propfol. Stężenie Remifentanylu maleje bardzo szybko, dużo szybciej niż Propofolu.

Od końca infuzji do otwarcia oczu mija zazwyczaj 2-7 minut, srednio 5. Punktem charakterystycznym splycenia znieczulenia jest niewielka bradykardia - zazwyczaj od tego momentu mamy minutę do otwarcia oczu.

Warto zapamiętać Ce Propofolu przy którym pacjent przestał reagować na polecenia. Zazwyczaj przy tym poziomie zacznie się budzić.

Pacjent nie podejmuje oddychania aż do momentu pobudki - to jest zdecydowana różnica z Sevo czy Des.

Ponieważ równo z otwrciem oczu - maksymalnie kilka minut później - Remifentanyl kończy działanie, należy włączyć leczenie p.bólowe uzupełniające Perfalgan i NLPZ podany na początku zabiegu (moi koledzy używaja Paracoxib’u zamiast diclofenac'u, nie zauważyłem różnicy). Zwykle jeszcze przed pobudką, w momencie wyłącenia Remifentanylu podaję Tramadol lub Morfinę.

Pompy na których pracuję nie podają przewidywanego momentu pobudki - każdy pacjent reaguje inaczej.

Palacze, szczególnie zawodowi, ludzie bez premedykacji którzy są zdenerwowani, nadużywający alkoholu, ludzie biorący leki antydepresyjne (szczególnie SSRI) oraz - to w szczególności - ludzie uzależnieni od opiatów wymagają dawek wyższych. Czasem muszę przełączyć Propofol na gaz - używam wtedy Desfluranu.

Pracuję w DCU (Day Case Center) - stąd przekrój chirurgii mam ograniczony.
Zabiegi chirurgiczne które robimy to przepukliny, żylaki, hydrocele, circumcisio, małe zabiegi ortopedyczne: stopy, kolana, dłonie, zabiegi stomatologiczne (te intubuje zwykle przez nos; pojedyncze ekstrakcje czasem robie w LMA - zalezy to od preferencji chirurga). Większa operatywa jest ograniczona koniecznością wypisania pacjenta do domu najpóźniej o 8 wieczór.

W trakcie pracy wykonywałem zastepstwa w klinice gdzie robią stawy biodrowe i kolanowe - bez żadnych problemów zaprezentowana technika działała w tych przypadkach (pacjenci nie wyrazili zgody na pp). Jedyna różnica to użycie 2%Propofolu.

Znieczulam tą techniką póltora roku, lącznie ok. 1200 znieczulen. Zadnych problemow prócz hypotensji - stosunkowo latwej do korekcji plynami i efedryną - nie mialem.

Mam nadzieję że jest to wystarczająco dokładne, w razie jakichkolwiek wątpliwości proszę pytać. Gdyby pytanie padło długo po czasie publikacji, proszę o umieszcze informacji o nim pod bieżącym postem.

Katarzyna, raz jeszcze sorry za brak odpowiedzi.

abnegat

Ps już jest nieaktualne...

18 komentarzy:

kiciaf pisze...

Jakie to szczęście, że nie musze nic z tego zrozumieć... :)

abnegat.ltd pisze...

To jest proscizna tylko dochtory specjalnie wymyslily taki francowaty jezyk coby szpanowac po okolicy :D

Dajmy na to wczorajszy bendroflumethiazyd. A moglo by sie to nazywac tanasik. Czyli tabletka na sikanie...

Monika pisze...

Ta-na-sik!
Świetne.
Problem w tym abi, że takich tanasik jest masa.
Pracuje w aptece i do tego w szpitalu, więc coś wiem.

abnegat.ltd pisze...

Ale mozna zrobic tanasik rozowy, tanasik bialy, tanasik w ciapki i groszki. To co mamy to jest massakra - nazw handlowych paracetamolu jest chyba ze trzydziesci. Diclofenac- kolejne trzydziesci. I komu to potrzebne... ;]

eee-live pisze...

No tak jak ja śniadania nie jem przy notce to nawet nie ma co apetytu odebrać ;P
Ale przyłączam się do Kiciaf, dobrze że nie muszę nic z tego rozumieć. Ja tam swoją rolę przy tym znam: "Usnąć i się obudzić" :)
A nazwy specyfików po prostu fantastyczne, kojarzę tylko Tramadol i Morfinę i oby cholerstw szczerze nienawidzę za skutki jakie u mnie wywoływały ;)

Anonimowy pisze...

Pamiętając, co dochtory mówią, że szczęka jest na górze, a żuchwa na dole - opadła mi żuchwa i se jej szukam pod krzesłem ;-)
Łohoho, diclofenac, stary znajomy he, he, pamiętam - dobrze na mnie działał :-) Na szczęście dzięki mojemu ulubionemu neurochirurgowi (no i anestezjologowi, co mnie ładnie utruł i odtruł ;-))) już nie musi na mnie działać ;-P nika

Anonimowy pisze...

No i tanasik - tarzam się i wierzgam :-DDD nika

Zadora pisze...

dwa pytania Kasi w trzech punktach? :D

abnegat.ltd pisze...

...ach ci mezczyzni... : DDD

thalie pisze...

podejrzewam, że nawet jeśli przeczytam tę notkę raz trzeci i czwarty niewiele z niej zrozumiem poza kilkoma nazwami specyfików bardziej znanych :)

tanasik :D wpiszę to sobie do słowniczka ;D

lavinka pisze...

Żabko na bloggerze blog masz? Masz. A ustawić powiadomienie na e-mail w ustawieniach o każdym nowym komciu potrafisz ustawić? Potrafisz, wierzę w Ciebie :) Tyle,że przy takim natłoku komci możesz mieć nieźle zaspamowaną skrzynkę :)

abnegat.ltd pisze...

EL, jestes wzorem pacjenta :D

Nika, to lingwistow szkola w anatomii? 80
kkurcze... :[]

Greg, bo anestezjologi to kpnkretne ludzie sa- jak mozna zawrzec 3 punkty w dwoch pytaniach to tak trzeba:P

Thalie, to jeszcze pronasra - proszki na biegunke i zarzyg -czyli zastrzyk antyemetyku (czyli czgobadz na wymioty).

Lavinka, a to ci dopiero 80
choc z drugiej strony bede musial poczte sprawdzac ;)

Assstharte pisze...

Witaj, Abi,
ja tez robie TCI TIVA, ale troche mniejsze mam dawki. Zawsze premedykuje 3 mg Midazolamu i przy indukcji nigdy nie musialam przekraczac 6 Propofolu, nawet u mlodych umiesnionych (185 cm, 110 kg wc), przy Remi okolo 3. Potem trzymam Propofol i Remi pomiedzy 2.5 a 3.0. Wystarcza bez zwiotczenia do przepuklin brzusnych u ww. mlodych byczkow (choc raczej do nieduzych i/lub pachwinowych). Jesli wylacze na 10 minut przed koncem operacji to dziewczynki maja jeszcze z 5 minut na opatrunek i przelozenie pacjenta na wozek. A metoda jest godna polecenia, tylko jak na RP strasznie chyba drogo to wychodzi.
Assstharte

P.S. Od niedawna czytam Twoj blog i baaardzo mi sie podoba. Moze sama zaczne pisac?

abnegat.ltd pisze...

Assstharte, witaj:)
Midazolam dajesz w indukcji czy wczesniej? Nie mam mozliwosci premedykowania pacjenta ze wzgledow organizacyjno- prawnych.
Z drugiej strony wydluza Ci sie pobudka- zazwyczaj po 5 minutach od zakrecenia kurkow mam przytomnego pacjenta. Jak zwykle cos za cos ;)

Jak juz zaczniesz pisac, daj koniecznie znac.

Zdradzila bys gdzie znieczulasz?

abnegat.ltd pisze...

Tak sie mi przypomnialo jeszcze- ten algorytm jest troche nierowny. Zazwuczaj duzi potrzebuja mniej. Jak mam 120 kilowca to startuje od 6 i wystarcza. Najtrudniej dobic zasuszonych palaczy - czasem 8 jest malo.

Anonimowy pisze...

Taa... Tanasik, zarzyg i pronasra to moi faworyci;-D
A większość z tych specyfików pacjent otrzymuje przez MUFLON lub WOLFRAM (slang pacjentów)
Modo

abnegat.ltd pisze...

He he :D Do tego jedzą mexico (Mexicord), Tabletki Ave Maryja (to naprzeciwko autobusowi), nie mówiąc o tym co robia z Pentaerythritolem. Jeszcze sie taki nie urodził coby to wypowiedział bez specjalistycznego treningu logopedycznego :[]

Anonimowy pisze...

Łooo, a ten Pentaerythritol to mi się kojarzy z greckim pente-pięć i erythros-czerwony.
Pięć czerwonek :-D
Pod rząd? Łomatko ;-D nika