Rybki, rybcie, wieloryb i inne seaweeds'y

Copyright Kiciaf
>
>

Zdjecie z kociakiem

Faraonki zezarly kabanosa - co komu szkodza pchly...

Przypadkowo

...sfotografowany gruby facet w piance

Dahab nocą

Let's start...

Przeszkadzajki

Przyszła Zuzia z zapytaniem czy ja aby się nie będę czuł zestresowany faktem wysłania do sterylizacji gratów służących do tak zwanej trudnej intubacji. I popadłem w przydum.

W zasadzie, podchodząc do tematu w sposób usystematyzowany, można sobie podzielić proces na trzy fazy. Albo może stopnie. Pierwszy - intubacja zakończona sukcesem. Drugi - intubacja się nie powiodła, wentylacja maską z udrażniaczami lub bez. Whatever. Trzeci - nie możemy wentylować - tracheostomia interwencyjna modo Griggs czy inny Melker. I tyle. Cała ta nieprawdopodobna, mnożąca się jak karaluchy, technika urządzonek co skaczą i fruwają jest psu na budę. Nie dlatego że nie działa. A i owszem, działa. Ale powiedzmy to wprost: jeżeli zawiodła nast nasza podstawowa umiejętność, którą trenujemy codziennie to jaka mamy szansę na uratowanie pacjenta mając 3 minuty i urządzenie, którego nie trzymaliśmy w ręku od ostatniego pokazu repa - parę lat temu? Toż nawet nie wiadomo którym końcem wetkać toto w pacjenta...

Jeżeli chcemy być biegli w używaniu wszelkiego rodzaju przeszkadzajek, musimy je używać -bez przesady mi tu - codziennie. W innym przypadku jest to wymaganie od panny Krysi, która swoim cinquecento dojeżdża codziennie do pracy, wykonania kontrolowanego zwrotu przez sztag na ręcznym w obliczu taranującego ją tramwaju. Szczęścia życzę - choć nie przewiduję.

Gdzieś tak ze cztery lata temu jeden z moich kolegów zaprezentował casus przysłany mu przez MDU - organizację służącą do ZDD (zabezpieczania doktorskiej d.obrobytności w obliczu błędu w sztuce). W którym to casusie zawodowi anestezjolodzy ukatrupili 40 letnia kobietę chorą na kamyk w pęcherzyku, bo w ferworze używania różnych usprawniaczy do intubacji zapomnieli, że to nie niewykonanie intubacji zabija - a brak wentylacji.

Wszystkie te przeróżne (a jest ich co najmniej pięć - nowych, miesięcznie) wynalazki wpisują się bezbłędnie w ostatnie doniesienia z NHS. Mianowicie ktoś wykonał kawał solidnej, statystycznej roboty i wyszło - jak nie przymierzając staruszka z balkonikiem pod TIRa na Marszałkowskich* - że w soboty i niedziele wybitnie wzrasta ilość zgonów w szpitalach. Towarzystwo popadło w nieskrywane zdziwienie. Jaki żesz jest tego powód - i jak temu zaradzić? Czemu w szpitalach, w których nie uświadczy jednego konsultanta, bo wszyscy w domu siedzą na tak zwanym dyżurze pod telefonem a wszystkim zawiadują młodsi i najmłodsi doktorzy - nagle kostucha dostaje szału?

Zaiste, tajemnica nieodgadniona.

Medycyna sztuką jest. Co prawda tu też rzadko kiedy dwa i dwa da pięć - ale czasem się zdarzy. Każdy problem może być czym innym niż się wydaje. Stąd biorą się opowieści o zawale, co to jako wrzód żołądka umarł w domu, o astmie co okazała się być rakiem prostaty, o wyrostku co był tętniakiem - czy co gorsza porfirią. I nie da się zastąpić wiedzy i doświadczenia niczym. Ani stażystą - ani zabawką co robi ping.

A anestezjolog, który nie potrafi wentylować pacjenta maską i workiem powinien przemyśleć ortopedię. Choć tam też wymagają pewnej biegłości w używaniu rąk.

------------
*w radio rano powiedzieli, że w mieście jest ograniczenie do pięćdziesięciu.

Perfect

Kiedy pierwszy raz po przyjeździe tutaj opowiadałem pacjentowi co mu zamierzam wrazić i w jakim celu, pomagała mi pielęgniarka wprawiona w tłumaczeniach pongliszowo-ajriszingliszowych. W trakcie mojego expose twarz pacjenta miała typowy dla nem tudom "blank stare" - i rozjaśniała się dopiero po tym, jak oważ pielęgniarka powtórzyła słowo w słowo, com wcześniej powiedział. Dawało to mroczne wrażenie ciężkiego upośledzenia - chciałbym wierzyć, że jednak pacjenta - jednakowoż polski anestezjolog nie takie jaja przeżyć zdoła. Muszę przyznać, że zajęło to sześc długich lat, by wspiąć się na wyżyny inglisza kolokwialno-konwersacyjnego...


Drrrryyńńńńńńńńńń!
- Yes, heloł?
- Abi?
- Abi!
- Przyjade gulgulgul o szóstej cię odbiore gulgulgulgul.
...???WTF???...
- Ale, teges, że po co niby?
- No, gulgul, diving instructor gulgulgul i ja cię gulgul rano.
- To jakaś pomyłka jest... Ja jestem diver, ale nie instruktor... Musisz szukać jakiegoś innego Abiego...
-...
-...
-DRIVING INSTRUCTOR!
- A. To chcesz rozmawiać z moim synem...

Cykle

Tak mnie wzięło kiedyś na rozmyślania na temat stałości - i przemijalności też, co jest niechybnym znakiem, ze się robię pierdziel stary; nie tyle w wyglądzie zewnętrznym, bom na te przypadłość zapadł już czas jakiś temu, ale w głowie. Robię się upierdliwy staruch. Zresztą nie ukrywam, że moimi idolami od wczesnego dzieciństwa byli Bert i Ernie Statler i Waldorf, dwa dożarte dziadki z balkonu, więc parcie ku formie idealnej uważam za usprawiedliwione.

Cykle krótkie bądź te odciskające się piętnem straszliwym - jak nie przymierzając cykl owulacyjny - zauważyć łatwo. Ale jak wychwycić zmiany drobne, których extrema oddalone są od siebie o lata? No właśnie. Bom sobie ostatnio ukuł teorię istnienia hypoafektywności dwubiegunowej z cyklem plus-minus dziesięcioletnim.

Niby nic. W dalszym ciągu człowiek wstaje rano, do pracy idzie, pacjenta zagazuje - a nawet wybudzi - o mamiemadzi* poczyta, o brzozie co to wcześniej była helem a teraz zmierza ku bombie też* - ale wszystko to jakieś takieś - niedorobione. Ostatecznym testem są emocje wywołane przez nadchodzące picie wódki. Brak reakcji oznacza zaburzenia z gatunku ciężkich.

Nieodmiennie przypomina mi się stary dowcip o pacjencie, co to marudził lekarzowi, ze jakiś taki jest - obojętny. Zupełnie mu obojętne, co robi. Że jak siądzie - to by tak siedział i siedział. A jak się położy - to by tak leżał i leżał.
- Panie - odrzekł lekarz z empatią - jak ja pana kopne w dupę, to pan będziesz leciał i leciał.”

Musiał to ASP wyłapać, bo mnie do wód wysłał. No i jadę. A raczej lecę. Będzie słońce, słona woda, tlen pod ciśnieniem paru atmosfer i drinki z palemką. Jakbym koło siebie miał taka marudną gadzinę, to też bym go gdzieś wysłał.

Bilety kupione, parking zarezerwowany, sprzęt sprawdzany - bo od ostatniego nura minęło prawie dwa lata - graty spakowane.

Jeszcze tydzień.

I ciut.

I już.

--------------

* oraz **: po prawdzie rzygać się chce, ale nasi dziennikarze doszli do wniosku, że są to to tematy dla społeczeństwa polskiego istotne - i jedyne. Cały ten mamiemadzi problem wygląda na masturbację seksoholika, który chciałby przestać się onanizować, ale za bardzo się lubi.

Idzie zima zła

Po globalnym ociepleniu przyszło oziębienie. Tubylcy ze zrozumieniem kiwali głowami słysząc, że w Polsce pada śnieg. No - ale. Kazał kto zamieszkiwać w pobliżu Alaski? Jednak gdy sypnęło w Szkocji, sytuacja zmieniła się na groźną. W porannych wiadomościach pani bardzo poważnie zabroniła wszelkich eksperymentów na tkance żywej - siedzieć w domu i wcinać english breakfast, a nie łajdaczyć się po motorłejach.

Kto nie by na Wyspach, ten nie docenia powagi sytuacji. Ściany przeciętnego domu mają 6 (słownie: sześć) centymetrów grubości, czyli tyle co klinkierówka położona na sztorc. Ogrzewanie zależne jest nie tylko od gazu, tego na szczęście póki co nie brakło, ale również od prądu - to pokłosie cholernego „be green” i zakładania wszędzie i na wyprzódki pieców kondensacyjnych, w których elektroniki jest więcej niż zegarku marki Casio.

Ponieważ na osiedlu panowie w korporacyjnych wdziankach ochronnych zaczęli grzebać przy studzience z telefonami, jakieś pół godziny później zrobiło piiiizd, prąd zeżarło, a w okolicznych domach zawyły ponuro alarmy urlopowiczów. Chwała Bogu byłoż to w piątek, wiec większość została wyłączona po dwóch dniach.

Jeżeli doda się do siebie ścianę szóstkę, piecyk prądozależny i piiiiizd - łatwo zrozumieć, żem popadł w nerwowy przydum. Toż jak się trafi - a prędzej czy później to cholerne globalne ocieplenie do tego doprowadzi - jakaś zima z minus piętnaście, bata nie ma - większość Middlesborowian będzie służyć jako te świeżo zamarznięte mamuty syberyjskie, które są tajemnica niezbadaną - bo wygląda na to, że nażarte i w pełnym zdrowiu wzięły były i pomarły z zimna.

Najwidoczniej też nie wierzyły w globalne ocieplenie.

I tu, w końcu, po prawie sześciu latach - pominę litościwie dywagację na temat „jak to ten czas leci”, choć po prawdzie dupsko mi się marszczy - zrozumiałem, dlaczego nawet w domku, który ma salon o wymiarach 2x3 metra, musi być kominek! Nieważne, że siedząc na kanapie trzymamy nogi w palenisku - toż, gdy kryzys i trwoga, na pierwszy rzut porąbiemy meble od najmniej potrzebnych poczynając. A obchodzimy się już prawie dwa lata bez kanapy, ergo, potrzebna jest ona jak przy lądowaniu generał w kokpicie.

Trzeba się będzie przyglądnąć rozwiązaniom podwójnym. W Polsce sprawa jest prosta, w chałupie obok super-hiper-funkiel-nówka-nie śmigana kondensacyjnego wynalazku stoi sobie piec poczciwy, z pięcioma tonami koksu w zapasie. Ale taki pomysł na Wyspie będzie trudno zrealizować. Pomijając brak kotłowni, prócz trzymania koksu trzeba też gdzieś spać...

Widziałem ostatnio taką - jakby to rzec - kozę. Żelazną. Wypisz - wymaluj: stan wojenny AD 1981. Jakby tak wybić dziurę... Toż w sześciocentymetrowej ścianie nie powinno być to bardzo trudne...

PS. Google zaczął fazę druga denerwowania ludzi - prócz tego, ze bez ładu i składu wrzuca komenty Szanownych Czytaczy do spamu, to w dodatku zawiadomienia o tym, które wysyła na emila, również wrzuca - do spamu. Co zakrawa na paranoję - jeszcze ta cała sztuczna inteligencja nie powstała a już ma schizofrenię.

Systematyczne podejscie do sudoku

1. Nastawic pompy i nacisnac zielone guziczki.
2. Podpiac kable monitora do pacjenta i ustawic alarmy.
3. Sprawdzic czy maszynka dmucha pacjenta.
4. Przygotowac rezerwowy propofol.
5. Wlaczyc sudoku.
6. Grac.

Kroniki kurewstwa

Pijani dróżnicy, truciciele w branży spożywczej a ostatnio nasze silne, wspaniałe chłopaki z sił specjalnych - wszystko to wpisuje się w trend poruszony w ostatnim poście. Pomieszanie pojęć do spółki z bylejakością.

Z kolei dochodzą głosy, że panowie odpowiedzialni za nastawianie zwrotnic, w ramach oszczędności, byli w "czasie wolnym" (WTF?) przekierowywani do prac innych - sprzedaży biletów czy czyszczenia toalet. Pan doktor zobaczył plemniki których nie było, fundując bogu ducha winnej rodzinie drobniutkie utrudnienia w życiu codziennym. Panowie sprzedający nam sól - a w zasadzie proszek do posypywania dróg - podtruwali całe społeczeństwo w imię zysku. A spec służby, które, gdyby tak się przypatrzeć od podszewki, to teoretycznie pracują dla nas i za nasze pieniądze - traktują zatrzymanych jako worki treningowe.

Jak zwykle wszytko zmierza w kierunku bylejakości. Pracownicy Sanepidu, zamiast dostać kopa w rzyć, odkryli złote eldorado i kontrolują na wyprzódki wszystkie zakłady produkcyjne, z cukrowniami włącznie. Dyrekcja szpitala, miast dostać kopa w rzyć - o rekompensacie finansowej dla poszkodowanych nie wspominając - za zatrudnianie pożal się Boże fachowca, twierdzi, że lekarz poniósł już wystarczające konsekwencje, bo - cytuje "było mu przykro". Dyrekcja kolei, która doprowadziła poprzez organizację pracy do katastrofy, miast dostać - tak jest! - kopa w rzyć, bierze czynny udział w szukaniu winnego katastrofy. A dzielny, silny obrońca biednych i uciśnionych, miast dostać kopa - przy czym tutaj zaordynował bym kopa w ryj z półobrotu, zgodnie z zasadą ząb za ząb - jest tłumaczony, że "działał w stresie".

Tak na marginesie - ja się wcale nie czepiam, że panowie ze służb specjalnych wchodzą do złych mieszkań. Mało tego, rozumiem, że takie pomyłki muszą się zdarzać. I zdarzyć się może, że niewinny człowiek dostanie po mordzie - ostatecznie na widok policjanta należy się zachowywać jak obywatel a nie jak bandyta. Ale dlaczego nasz dzielny, przystojny antyterrorysta uderzył SZEŚĆ raz głową 24 letniej dziewczyny o podłogę - tego nie zrozumiem za jasnego skurwysyna. Do tego jakiś kolejny - jak Boga kocham, brakło mi określników, na usta ciśnie się "buc nawiedzony" - twierdzi, że gdy kobieta krzyczy, to należy jej dać - uwaga uwaga - "strzała na uspokojenie".

Kogo my, do kurwy nędzy, finansujemy? Niechże to ktoś w końcu wyartykułuje - to nie jest żaden antyterrorysta tylko bandyta w mundurze, który pod ochroną odznaki policyjnej nadużywa władzy.

Rzygać się chce.

Żeby była jasność w temacie - nie przeraża mnie, że to się zdarza. Przeraża mnie, że zamiast powiedzieć: "Tak, popełniliśmy błąd. Procedury zostaną wdrożone, by uniknąć takich sytuacji w przyszłości. Zatrudnimy lepszych fachowców. Zorganizujemy kontrolę. Zmienimy sposób dystrybucji. Zmienimy sposób szkolenia" mówi się: - "No czego kurwa chcecie. Zdarza się, nie? Przecież Niemcy mordowali Żydów, a Angole rzygają pijani na Rynku w Krakowie - TO CZEGO KURWA CHCECIE OD NAS???

Bo zupa

Przeczytało mi się właśnie w naszym czołowym tabloidzie jak to pewna pani została obsłużona w SORze. Badanie po łebkach, wywiad po łebkach, leczenie na odwal się.

Z jednej strony mamy tego, który płaci za usługę, czyli tak zwane klienta, w służbie zdrowia zwanego pacjentem. A z drugiej strony mamy pracownika, który dostaje pieniądze, nazywanego lekarzem. I w tej relacji wykonawca pozwala sobie na kompletne olewanie swojej pracy - bo zmęczony jest, bo dużo pacjentów, bo przychodzą i zawracają głowę, bo dyrekcja płaci gówniane pieniadze albo nie płaci wcale. Co jest najbardziej przerażające, w rzeczonym artykule sama autorka przyzwala na to, co się wokół niej dzieje. Bo lekarz może się obrazić i w ogóle nic kurwa nie zrobi!

Polska zdolność do tak zwanego radzenia sobie zaczyna obracać się przeciwko nam. Wychwalamy polskiego pracownika, co to potrafi zawatować korki gwoździem i pracować dalej, szydząc z Niemca, który zatrzyma produkcję i wezwie fachowca-zawodowca. Ale nie widzimy, że ten sam mechanizm, który w czasach głebokiej komuny pozwolił działac służbie zdrowia na strzykawkach jednorazowych wielokrotnie sterylizowanych, produkuje bylejakość. W kolejnym szpitalu Pan Ordynator zarządził, żeby gastroskopy wkładać do dupy. Bo pieniedzy mało na zakup nowych, bo stare się psuja, bo pacjenci wymagają diagnostyki. Przecież sterylizujemy sprzęt pomiędzy zabiegami - więc w czym problem? Kolejny typowy przykład polskiego zaradnego myślenia - jeżeli ktoś nasra na chodnik, należy gówno przykryć estetycznie wyglądającym sreberkiem.

Problem nie jest nowy, większość z nas zdaje sobie sprawę - więc w czym problem? W odbiorcy roszczeń - największa naszą wadą jest całkowity brak samokrytycyzmu. Winni są zawsze ci jacyś wyimaginowani oni.

I tak sobie mysle, że nie mamy szans. Bo przyczyna nie leży w lekarzach czy służbie zdrowia - toż na studiach lekarskich nie ma zajęć z tumiwisizmu. Przyczyna leży w naszej polskiej, kurewskiej naturze..

Chirurgia jednego dnia

Wbrew pozorom nie chodzi tutaj o poganianie chirurga, żeby skończył dłubać w pacjencie przed zapadnięciem nocy. Chirurgia dnia jednego ma za zadanie pacjenta przyjąć, zoperować, doprowadzić do stanu używalności i wysłać do domu w obrębie 24 godzin. Rzecz jasna nie każdy sie nadaje - i nie do każdego zabiegu. Piękny młodzian w skórę odzian to jedno, a dziad stary, suknia na nim plugawa - zupełnie co innego. Wyrwana nadpsowaną trójeczka z paszczy nijak się ma do przeszczepu serca. Choć patrząc na trend lat ostatnich, kto wie...

Początkowe ograniczenia były zupełnie jak system bezpieczeństwa programu atomowego. tego nie wolno - tamtego też nie. Nie operowano starych, grubych, chorych - chirurgia jednego dnia była Świętym Graalem dostępnym jedynie nielicznym. Później nieco poluzowano restrykcje. Zaczęto z jednej strony akceptować pacjentów z coraz poważniejszymi problemami zdrowotnymi, z drugiej zaś rozszerzono wachlarz zabiegów, które można pacjentowi zaserwować na wynos. Trend ten pogłębia się z każdym rokiem - bez żenady operujemy obecnie ASA III, BMI powyżej 40 czy młodzieńców powyżej 80 roku życia.

Tak na marginesie - ciekawym, jaki jest odsetek ludzi mieszczących się w normie BMI wyznaczonej na 18,5 - 25. Gdyby zaostrzyć kryteria tylko do nich, zostałbym bezrobotny.

Z drugiej strony coraz więcej programów ma na celu maksymalne skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu. Specjalnie dobrane anestetyki o ultrakrótkim czasie działania czy dodatkowe stosowanie leków miejscowo znieczulających pozwala wysłać pacjenta w obrębie dwóch godzin po zabiegu do domu.

Zazwyczaj blok po zabiegu trwa 4 do 6 godzin - po jego ustąpieniu pacjent zaczyna odczuwać naprawdę, że miał zabieg i rozumie co chciał mu przekazać anestezjolog, gdy twierdził, że na skali bólu nie może mieć 9. Tyle to może dawać komplet paznokci zerwanych na żywca a nie przepuklina po bloku, perfalganie, tramadolu i doclofenacu. Na szczęście my tego nie widzimy i z czystym sumieniem możemy napisać w papierach tak jak jeden doktor, co to stosował masaż w leczeniu stulejki: pacjent wypisany do domu w stanie ogólnym zadowolonym.

Przyszedł był sobie wczoraj młodzian w wieku średnim, któremu się zepsuła kanalizacja. Żył zero, jako że mu dragi zżarły, ale już nie bierze, Panie broń. A nawet się wręcz tak jakby brzydzi. Urolog skopię zrobił, pęcherz wodą napompował, cewkę rozszerzaczami potraktował, po czym wywieźliśmy go do wybudzalni na elemeju.

Przyznam się, że rzadko to robię, wolę obudzić na sali i wysyłać dopiero tych, co samodzielnie oddychają, ale Zuzia zrobiła się ostatnio całkiem kompetentna w wentylacji worem, a ja i tak nie zaczynam drugiego zabiegu, a jedynie sprawdzam w tym czasie papiery. Więc dostępny jestem ad hoc.

Pacjent otwarł oczy, usiadł i zapowiedział, że wychodzi. Wezwany przez Zuzię próbowałem zagrać na ambicji faceta, ale niestetyż narkoman na głodzie jest w stanie zareagować na coś, co nie jest kolejną działką jedynie w przypadku, gdy widzi gwałt na własnej matce - pod warunkiem, że gwałciciel stanie mu na drodze do drzwi Wenflon z szyi wyrwał sobie sam, a na nieśmiałe nasze protesty, ze nie może tak sobie po prostu wychodzić po zabiegu, odrzekł „watch me” - i wyszedł. 10 minut po skończeniu zabiegu - pięć po pobudce.

Jeżeli przyjąć, że ideałem jest wysłanie pacjenta natychmiast po zbiegu, w dochodzeniu do perfekcji nie podskoczy mi nikt.

Choć z drugiej strony stwierdzić, że to moja zasługa jest - jakby - nieporozumieniem

Mity, kity i statystyka

Jedną z naszych cech zabawnych jest konstruowanie prawd objawionych na podstawie własnego widzimisia.

Nie żebym chciał pomniejszyć pozostałe nasze cechy główne, ale przekonanie osobników rodzaju homo masturbatus o własnej nieomylności zawsze wywołuje we mnie rechot szczery.

Jedną z takich prawd jest, że szpital, doktorzy - ogólnie rzecz biorąc medycyna - szkodzi zdrowiu. Tak prawdziwe, że aż banalne, toż już w czasach „Chłopów” wiadomo było, że na widok konowała trza krowę brać na postronek i na wyprzódki spieprzać do lasu.

Co mi z drugiej strony przypomina historię pewnego niedżwiedzia, który wiał z ZSRR do Polski z powodu otwarcia sezonu łowieckiego na zające.

Hm.

Prawda ta jest bardzo mocno zakorzeniona w naszej świadomości. Tak mocno, że same doktory postawiły tezę następująca:
- "Ponieważ zabieg chirurgiczny aktywuje w ustroju człowieka co popadnie - a głównie układ dopełniacza, układ krzepnięcia oraz fibrynolizy - uwalnia cytokiny oraz zmienia funkcje śródbłonka naczyń, należy oczekiwać, że, mimo braku objawów w okresie przedoperacyjnym,kilku biedaków poddanych zabiegowi chirurgicznemu wykituje z powodu komplikacji kardiologicznych."

Wiarę w jakżeż piękną prawdę objawioną podsycał fakt statystycznego wykazania, że w rok po zabiegu na choroby seraca umiera 4% pacjentów.

Tyle teza.

Koledzy wzięli się do sprawy z rozmachem. Zadnych półśrodków. Przekopano się przez narodowe bazy danych, wzięto pod uwagę ponad 180 tysięcy pacjentów poddanych różnym chirurgicznym, niekardiologicznym procedurom i porównano ich z losowo dobraną grupą ludzi, którzy zabiegu nie mieli.

I dzonk.

Statystyka wykazała, ze operowni mieli wyższe trzy i siedmioletnie przeżycie...

Tu zaczęły sie dywagacje - a może sprawdzamy ich lepiej? A może do zabiegu bierzemy zdrowszych?

Co przypomina stary dowcip statystyków, coby za jasną cholerę nie kupować w kiosku ruchu zapałek - okazało się, że w grupie kupujacych jest dziesięciokrotnie wyższe ryzyko zapadnięcia na raka płuc.

Korelacja jedno - związek przyczynowo skutkowy drugie.

Żeby wrócić na ziemię, pragnałbym przypomnieć, że w czasach przedchirurgicznych na zapalenie wyrostka umierało 90% chorych.

H. J. McFarlane,1 L. Girdwood,2 A. Bhaskar,3 D. Clark4 and N. R. Webster5

The influence of surgery on the onset of symptomatic coronary artery disease.

Anaesthesia 2012, 67, 110–114

Oda do nosa

Inwokacja:
Panie, nie dziękuję Ci za mój nos, lecz za to, że go lubię.

Niby drobiazg - czasem się zapcha, czasem wyrosną z niego kudły, okrutnie bolesne przy wyrywaniu - ale ogólnie wisi sobie na środku twarzy i nie wadzi nikomu. No, niby tak. Ale jednak...

W zamierzchłych czasach o wyglądzie naszego kulfona mogliśmy wnioskować pośrednio, z zachowania otoczenia czy też efektów specjalnych. Wytykająca palcami i szydząca z nas gawiedź czy też wrażenie, że przy mocnym wietrze zaczynamy halsować w prawo, mogła nasuwać podejrzenia, że z nosem coś jest nie tak. Bogaci dodatkowo mogli zafundować dzieciom kosztowny drobiazg pod postacią portretu przodka, jednakowoż był to dowód na posiadanie zgrabnego nosa bardzo wątpliwej natury. Toż pacykarze kadzić mogli. O lęku przed włóczeniem końmi wokół pałacowych murów nie wspominając.

Przełomem w chirurgii plastycznej nosa było wynalezienie lustra. Wtedyż to masa niedorobionych nieszczęśników, miast cierpieć za miliony, zaczęła się wpatrywać uporczywie w swój kulfon przebrzydły, doszukując się dziury w całym. A nawet dwóch. Ostatecznie problem blondynki z lokami jest problemem uniwersalnym, toż z tego żyją producenci prostownic, lokownic i wszelkiej maści farb do włosów. Przerażeni posiadacze gruch zamarzyli o orlich nosach, ci z orlimi o kaczych dziobach, a szerokonosi o gruchach. Zatarli ręce golibrodzi - złoty interes się kroi, byle by tylko lustro do każdego domu dostarczyć, a nosów do poprawki nam nie zabraknie!

Przy okazji widać wyraźnie, jak wynalezienie luster wykoleiło zacnych mistrzów obcinających włosy pchając ich w tory chirurgicznej hordy żądnej krwi.

Kolejnym krokiem milowym gruchoplastyki było wynalezienie fotografii - toż nawet najtwardszy by się załamał widząc swój koszmarny nochal wystający z fotografii rodzinnej na ślubie bratanicy Krysi - a gwoździem do trumny naszego dobrego samopoczucia była technologia cyfrowa. Pierwsze próby wpędzenia nas w kompleksy nie były najbardziej udane, toż każdy mógł zwalić wygląd swój na matrycę 300kpx - ale sadyści nie dali nam chwili wytchnienia. Nie minęło lat kilka, a każdy w domu może mieć maszynkę wielkości pudełka zapałek z rozdzielczością 15 - piętnastu! - megapikseli. Że co, że niby jest to potrzebne dla lepszej jakości zdjęć? Akurat. Większość optyki w głupach nie dorasta do takiej rozdzielczości, toż jedyną przyczyną posiadani gargantuicznej wręcz wielkości zdjęcia w komputerze jest możliwość nieograniczonego powiększania naszej facjaty, z której coraz bardziej szyderczo rzuca się na nas nasz własny kinol!

I pryszcze; jest to dowód na zawiązanie spisku kosmetologów, plastyków i producentów Acnosanu, ale nie będziemy się tu zajmować wątkami pobocznymi.

Takiego ciśnienia nie wytrzyma nawet skała.

Młodzian był wcale ładny. Twarz szczera, nieco orientalna. Grucha gruchowata. I zażyczył sobie czego? Tak jest! Żeby mu zrobić bardziej w szpic. Taki - orli. Obudził się dwie godziny później, szczęśliwy, krwawiący z oczu oraz nosa, z wyrazem twarzy nasuwającym nie do końca jasne skojarzenia gdzieś pomiędzy rozpędzoną ciężarówką a pięścią pana Kliczko... czy wręcz kopytem końskim celnie lokowanym...

Nie wiem co lepsze. Mieć opływową gruchę, co to niezależnie od kierunku wiatru stawia taki sam opór powietrza, czy rzymsko-góralski, tnący ze świstem powietrze. Ciężki jest los człowieka postawionego pomiędzy żłobem siana a żłobem owsa - można zdechnąć z głodu.

I wreszcie - last but not least - aspekt ekonomiczny - znam lepsze sposoby na wydanie prawie 20kpln. Toż facjatę można przefasować za 5 zeta: w piątkową noc, w knajpie w centrum Middlesbrough, pijemy jedno piwo (można taniej, wystarczy tego piwa nie pić - ale ostatecznie jestem anestezjologiem) po czym stajemy na środku i ryczymy radośnie: F*&k Y*&, Smokies*!!!

------------
*Ponoć na psychofizyczny rozwój tumbylców wyjątkowo negatywnie wpływa ilość dymu z pobliskich zakładów przetwórstwa całkowicie toksycznego...

Z widokiem na Mont Blanc

Kto śledził ostatnie przeboje Black, ten wie. W kraju chorych porzuconych na pastwę losu wyprodukowano przepis - oraz poronioną interpretację owego - w którym informowanie publiczne o możliwości wspomożenia chorych wpłatami na konto organizacji zajmującej się zbieraniem owych datków jest przestępstwem.

Śmieszniejszego przepisu chyba nie widziałem.

W założeniu miało to chronić biedne, nieświadome owieczki przed oszustwem - a wyszło jak zwykle. Ludzie chorzy mają sobie zdychać po cichu i w pokorze - a nie zabierać kasę innym obywatelom. Ostatecznie od tego jest Urząd Podatkowy i Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Na szczęście nikt jeszcze nie wprowadził prawa zakazującego kupować książki. W związku z powyższym, bez żadnego strachu przed donosami, informuję o możliwości zakupu książki Black, która to sobie będzie mogła dalej finansować leczenie.

Świat jest śmieszny. My jesteśmy śmieszni. Ale czasem można zrobić coś dobrego.

Na przykład książkę przeczytać.

PS. Jak by się w oczy nie rzucił, to banerek jest na górze ;)

List

Szanowny Panie Abnegat

Piszę do Pana w związku z Pańskim listem z dn. 12.01.2012. Uprzejmie proszę o przysłanie listy wszystkich Pańskich wydatków, zostaną one uwzględnione przy kolejnym rozliczeniu. Jednocześnie pragnę przeprosić za tak długi okres odpowiedzi.

Yours sincerely.

Jestem w szoku. Ale może w tutejszych Urzędach Podatkowych nie mianuje się szwaczek dyrektorami?

Żeby nie bolało

O propofolu już było. Oszołamiacz dożylny, stosowany szeroko w anestezjologii. A nawet poza nią, jak się okazało w sprawie niejakiego Majkela.

Która to sprawa, zaraz obok niejakiej Łitni, dowodzi wprost, że dystrybucja środków finansowych dyktowana ideą ochrony wartości intelektualnej przyczynia się li tylko do zgonu posiadacza owej.

Zalet ma kilka - propofol, nie idea - pacjent szybko traci przytomność, ale też i szybko odzyskuje, nie powoduje niemiłych sensacji jak choćby ketamina. Niestety, ma też parę minusów. Obniża ciśnienie do wartości wyjątkowo nieprzyjemnych, pacjent - a w zasadzie ciśnieniomierz - potrafi pokazać nawet takie okropieństwo jak 65/35 mmHg, choć nie nazbyt często. Na szczęście istnieje fenylefryna, która zapodana z uczuciem w trakcie indukcji zapobiega tak drastycznym spadkom ciśnień. Potrafi wywołać w nas uczucia bliskie rozpłodowym, o czym ostatnio przekonała się Zuzia, kiedy to pacjent jej się wziął i wyłonacył w wybudzalni. Choć powiedzmy sobie szczerze, jest to pierwszy taki przypadek w grupie około 2,5 tysiąca. Plus minus. Więc problem jakby nie za częsty. Jakby tego było mało, powoduje ból żyły w trakcie podawania - pacjent dokładnie potrafi opisać, jak mu się mleko przesuwa wzdłuż przedramienia, potem ramienia, aż w końcu ginie gdzieś w klatce. Zazwyczaj kilka sekund później przestaje czuć cokolwiek, ale to nie powód, by nie wynaleźć jakowejś techniki, która by problemowi zaradziła.

Anestezjolog Małpa nie głupia i sobie poradzi - gdzie woda ciecze, tam palec wsadzi. Aj - gwałtu. Piecze.*

Podejść było kilka. Ktoś - niechybnie jakowyś zwolennik regional anaesthesia - wymyślił, że przed podaniem propofolu należy żyłę znieczulić. Stąd wziął się dosyć poroniony pomył podawania człowiekowi przed-znieczulanemu lignocainy. Czemu poronionemu? Jestem na tyle stary, by pamiętać czasy, gdy nie było amiodaronu i w reanimacji podawało się setkę lignocainy dożylnie. Celem supresji bodźców pochodzących spoza węzła p-k. Jak by kto tam chciał dokładniej: skraca czas potencjału czynnościowego i hamuje powstawanie bodźców dodatkowych z układu przewodzącego w komorach. Ale przy okazji może spowodować spadek ciśnienia oraz bradykardię, z asystolią włącznie. I ja to mam dawać do żyły, żeby zapobiec nieprzyjemnemu uczuciu w trakcie wstrzykiwania leku? A kto powiedział, że operacja to jest wypad na kawę z pączkiem... Potem okazało się, że lidokaina podana w żyłę robi to, co każdy inny lek - fiuuut, i już go nie ma. Kolejni odkrywcy próbowali stosować technikę Bier’a, znaczy podawali lidokainę do żyły z założoną opaską uciskową na ramieniu - ale stąd już tylko krok do zakładania bloku splotu ramiennego.

Następnie ktoś wymyślił, że ból jest spowodowany frakcją propofolu rozpuszczonego w wodzie. Czyli, że wystarczy dodać mleka - a tak naprawdę intralipidów - i problem zniknie. Tu jednak wyłania się problem nieco inny - żeby ubić pacjenta potrzeba około, plus-minus, 20 mililitrów. Jeżeli zmniejszymy stężenie ze standardowego 1% do 0,25%, problem sam się rozwiąże - pacjent, ujrzawszy w naszym reku stumililitrową lewatywę, zemdleje słodko. I bólu nie poczuje.

Rzekłbym tak - TIVA sensu nie ma bez remifentanylu. Któren to jest potężnym środkiem przeciwbólowym. To dlaczego nikt do tej pory nie wymyślił, że należy go włączyć przed propofolemi i poczekać, aż stężenie w mózgu wzrośnie do sensownej wielkości? Osobiście czekam do 2 ng/ml i przez cztery lata nie miałem ani jednej skargi na ból. Uprzedzając pytania, nie miałem również ani jednej desaturacji spowodowanej niechęcią pacjenta do oddychania, ale ja tam sobie starą szkołą natleniam rzetelnie przed indukcja.

Niestetyż, kliniczkę na pięterku mam za małą, żeby sensownie zaślepić próbę, oddaję więc pomysł wraz z przetestowanym poziomem remi za darmo, pro publico bono**. Jakby ktoś chciał sobie druknąć maluśki przyczynek do komfortu pacjenta w European Jurnal of Anaesthesia, wystarczy tylko opracować protokół, dwa miesiące zbierania danych, a potem jeno sława - i chwała.***

-------------
*Sam już nie wiem - można teraz cytować, czy nie? Bo po ostatnim problemie „Jednej takiej wytwórni słodkości” z pewną blogerka - która to wystraszona przez prawników skasowała blog - w sprawie nazwy „Pewnego słodkiego produktu, które ma mleczko**** - ale nie wolno mówić jakie - w środku a czekoladę na zewnątrz”, strach w ogóle cokolwiek w sieci publikować...
**Poprosiłbym o wpisanie mnie jako ostatniego co-autora, ale jak by to brzmiało - dr abnegat.ltd?
***Patrząc na ostatnie produkcje tubylców pt. „Porównanie makintosza z super-optic-laser-tracking-TV-guided-rubber-coated-silicon-sprayed-multiuse-battery-charged-single-use device w trakcie intubacji manekina przez starszych stażystów w warunkach stresu kontrolowanego” - publikacja jest murowana. Choć może nie przyniesie 10 punktów filadelfijskich.
****Tak na marginesie - Ptasie Mleczko® jest jak świnka morska. Ani to świnka - ani morska.

POCD

Czyli Postoperative Cognitive Disfunction. Problem niby znany, jednakowoż od pewnego czasu wyraźnie wzrasta jego popularność. Czy - nazywając sprawę inaczej - jego świadomość wśród anestezjologów. Jeszcze nie tak dawno wydawało się, że problem dotyczy jedynie zaawansowanych sklerotyków i ludzi poddawanych hipotermii, jednak coraz częściej podnoszone jest larum, że nasi pacjenci nie są tacy sami po zabiegu...

Przyczyna owegoż pogorszenia stanu naszej jednostki centralnej jest niezupełnie jasna. Ostatnio przeprowadzone badania dowodzą, że sześciodniowy szczurzy osesek poddany działaniu gazów anestezjologicznych ma wyraźnie zaznaczona apoptozę neuronów kilka godzin później.

Gdyby ktoś chciał dyskutować o humanitaryzmie (-yźmie??!?), wyjaśnię pokrótce: ocenia się martwicę poszczególnych neuronów, oglądając poćwiartowane mózgi nieszczęsnych pod mikroskopem.

Inne badania starały się udowodnić - i to z dobrym skutkiem - że anestetyki są niewinne, a wina leży po stronie chirurga (nie ma bata - musiał te badania robić jakiś dożarty anestezjolog), a dokładniej urazu chirurgicznego, który to ma aktywować komórki gleju i cytokiny w hipokampie. Jeszcze inne wiążą upośledzenie poznawcze mózgu z hipotermią - jak to się dzieje w przypadku zabiegów kardiologicznych w krążeniu pozaustrojowym - bądź wiekiem matuzalemowym pacjenta. Jak by nie było, idąc na zabieg musimy brać pod uwagę ryzyko, że nasze zdolności do rozwiązywania złożonych zadań spadną a procesy poznawcze zostaną zredukowane.

Co nie znaczy, że ryzyko zamiany nas w srające pod siebie warzywo jest duże. Ale jednak.

Wyłania się tu kilka problemów.

Pierwszym jest konieczność wykonania badań, które powiedzą nam jaką techniką powinniśmy znieczulać. To akuratnie wydaje się być proste - weźmie się dwie grupy ludzi, jedna znieczulana tak, druga owak i się wynik dostanie w trymiga. Nic bardziej mylnego... Największym problemem jest ocena zdolności poznawczych przed i po zabiegu. Bo jak takie testy niby przeprowadzić? Gdy mistrz szachowy przestanie rozróżniać pionki - tu mamy sytuację oczywistą. Ale tylko w temacie, że coś mu zaszkodziło, bo co - to jest temat odrębny.

Drugi problem to nastawienie pacjenta. W czasach, gdy wyjeżdżałem z Polski, sprawa była prosta. Wchodziło się na salę, „Pan/Pani się położy na boczku”, „Zimne na plecach”, „Teraz igła”, „NIE RUSZAĆ SIĘ, MÓWIĘ” i podpajęczynóweczka zrobiona. Ostatecznie pani sklepowa pojęcia nie ma żadnego za cholerę o technikach anestezjologicznych, fizjologii, histologii, parazytologii i geologii - to co ona nam tu będzie się wypowiadać. Proste? No niby tak. Tylko to nie pana anestezjologa będą napierniczać plecy, nie one będzie miał uszkodzenie nerwów - czy co tam jeszcze jest przypisane do wbijania igieł w żywego człowieka. Stąd system patriarchalny został zastąpiony partnerskim - anestezjolog ma jedynie opisać możliwe dla pacjenta techniki wraz z powikłaniami - a pacjent sam sobie świadomie technikę wybierze. Teraz proste? No niby. W praktyce sprowadza się to do „ja chcę spać i nic nie wiedzieć - a o powikłaniach to pogadamy w sądzie, jak się przydarzą”.

Skąd mi się wziął topic*? Przyszła dzidzia lat 25 do pypciektomii na szyi. W dawnych czasach ani bym z dyżurki nie wylazł - chirurg, który by chciał wymóc wycięcie czegoś takiego w ogólnym, spowodował by zgon anestezjologa. Ze śmiechu. Ale teraz jest inaczej - teraz mamy partnerstwo. Dzięki czemu dzidzia, której wydaje się, że anestezja to jak wyskoczyć na kawę z pączkiem, wydusiła na chirurgu, że spać będzie. Tłumaczyłem tak i siak - rady nie było.

I tu jest dobre pytanie. Na ile możemy decydować za innych. Bo z jednej strony wiedzę mamy większą. Znamy doniesienia, statystyki i wytyczne. Ale z drugiej strony toż to nie ja będę mówił papu na widok stolca.

-----------
*European Jurnal of Anaesthesiology, Vol 29, No2, Feb 2012, p.61, Editorial: „The possibility of postoperative cognitive dysfunction in obstetric anaesthesia following caesarean section”, Subhamay Ghosh

Dobre pytania Yossariana

Kolekcjonował on takowe i wbrew pozorom nie było to zajęcie bezsensowne - gdy przyglądniemy się dowolnej sprawie z bliska okaże się, że ludzie zazwyczaj zadają pytania złe. Czasami można zrozumieć dlaczego - odwracają one uwagę od tych właściwych. Tak się dzieje w sprawie nieszczęsnego Tupolewa, całe to macierewiczowanie ma zasłonić kwestie podstawową: kto wydał rozkaz. Ale w przypadku katastrofy promu Concordia takie pytanie w ogóle nie zostało zadane. A brzmi następująco: dlaczego zejście z pokładu było dla kapitana ważniejsze niż narażenie się na więzienie i lincz publiczny. Toż gdyby nieszczęsny Schettino został na statku, wezwał służby, koordynował, zarządzał, aż wreszcie słaniając się na nogach zszedł jako ostatni - bez kamizelki, spodni i butów, które w ramach odbudowy słupków po brawurowej akcji samobójczej głupoty oddał potrzebującym dzieciom i kobietom - zostałby okrzyknięty bohaterem. Można oczywiście stwierdzić, że był chory, dostał udaru mózgu albo pożarł środków zmieniających postrzeganie rzeczywistości. Ale to akurat można łatwo wykluczyć - w związku z tym co takiego pan kapitan musiał natychmiast, zanim przybyła prasa i oficjalne służby ratownicze (kolejność nieprzypadkowa), przetransportować na brzeg? Bo według zasad minimax’u pozostanie na statku naraziło by go bardziej, niż ucieczka.

A może nie?

Tak na marginesie, nie wiem, czy naszemu premierowi po ostatniej akcji strzelania sobie w stopy z shot-gun’a - co ja mówię, toż nawet armata jest za mało, byłoż to pierdolnięcie klasy haubica kaliber 850 - wystarczą pseudo-konsultacje musztardowo-poobiednie. Jakiś spot z gołym premierem mówiącym wdzięcznie "I’am sorry!!!" - na skórze niedźwiedzia, przed kominkiem, z małym puchatym kotkiem zasłaniającym conieco, vide spot BP po zalaniu ropą Zatoki Meksykańskiej - jest absolutnym minimum.

Choć prawda, Panie Premierze, jest taka, że ludzkie kończyny nie odrastają.

W dawnych czasach nurkowałem z grupą Niemców. Była nas szóstka Polaków w dwudziestoosobowej grupie. W pierwszym dniu przeżyliśmy mały cywilizacyjny wstrząs: po omówieniu nurkowania padł rozkaz nurkujemy! i trzy minuty później nasi zachodni bracia w Europejskiej Unii byli gotowi, z płetwami na nogach i maskami na twarzach. W tym samym czasie najbardziej wyrywny polski współnur zaglądnął na pierwszy pokład i ze zdumieniem zaanonsował, że Niemcy właśnie skaczą do wody. Nastąpiło małe zamieszanie, myśmy się ubierali, Niemcy jako te korki bujali się w Morzu Czerwonym - nie trzeba dodawać, że nawet w tych warunkach udało im się uformować perfekcyjny szereg - w końcu dołączyliśmy do nich i wykonali nura. Po tej przygodzie nasz niemiecki divemaster podzielił nas na dwie grupy - commeraden wskakiwali i nurkowali pierwsi, to było było mniej więcej na eins! zwei! drei! - a potem, gdzieś na drei hundert und acht und zwanzig (niech mi wybaczą germaniści, pojęcia nie mam żadnego o języku Gothe’go - choć rymuje mi się samo) płynęliśmy my.

Pewnego pięknego dnia, gubiąc azot pomiędzy nurami, zaobserwowaliśmy zamieszanie na łodzi przycumowanej do rafy jakieś pięćdziesiąt metrów od nas. Nasz divemaster - chyba mu było Klaus - skoczył do wody - przepisowo, na pałę, raczki z przodu, stópki obciągnięte - i tnąc kraulem, jakby robił to w basenie cioteczki Julie (kto pamięta Pogodę dla Bogaczy, ten wie- hodowała w nim rybkę gatunku volpes merina) - dopłynął do sąsiadów. Zapanowało tam przedziwne zmieszanie, po czym usłyszeliśmy kilka komend i ruchy Browna przeszły w coś, co można porównać jedynie do laminarnego przepływu cieczy w rurze. Czyli miętkość bez żadnych zawirowań. Jakieś pół godziny później Klaus wrócił na łódkę. Obskoczyliśmy go wszyscy. Co to było?

Okazało się, że pobliska grupa to nurkowie ze słonecznej Italii. Którzy zwiedzali tęże samą rafę co my, tyle że nieco później. Podczas opływania południowego cypla - a było to na Abu-Kafan, który słynie z posiadania dziwnego, niestałego, ciągnącego w dół prądu od tej właśnie strony - jedna z pań poszła sobie troszeczkę za głęboko. O co nie trudno, bo dno zupełnie ginie w deep-blue gdzieś na 300 metrach. A szczególnie gdy się jest po bani. Musi złapała ja narkoza azotowa, bo straciła kontrolę nad pływalnością i, mówiąc gwarą oddychających skrzelami, wybombiła jednym pięknym strzałem na powierzchnię. Gdyby ktoś chciał się dowiedzieć, co się dzieje w ludzkim mózgu podczas niniejszego eksperymentu, proszę potrząsnąć butelką coca-coli a następnie ją otworzyć. Towarzystwo, zaniepokojone faktem, że piękna niewiasta jest nieprzytomna, wtarmosiło ją na pokład, po czym zapadła taka niezręczna cisza. Na to wszystko wlazł nasz ociekający z utrzymanego w perfekcyjnym stanie ciała dajwmaster Klaus, eins! zastosował BLS, zwei! stwierdził, że dziewczyna po udrożnieniu dróg oddechowych zaczęła oddychać, drei! położył ja więc na boku, vier! podał tlen,funf! sprawdził rodzaj ubezpieczenia dziewczyny, sechs! zadzwonił do miejscowego towarzystwa zajmującego się wypadkami nurkowymi i sieben! uruchomił procedurę alarmową.

Podrapałem się po głowie.

- Klaus?
- Ja?
- Tyś to wszystko sam zorganizował?
- Ja.
- A oni co - nie mieli swojego divemajstra?
- Mieli. Włoskiego.
- To co on do cholery robił?
- Ładnie wyglądał.

No i niech mi kto powie, że pierońskie Szwaby nie mają poczucia humoru.