Poduszkowce. Oraz dzieci nieco starsze.

”Gdy dzieci maja trzy latka, są tak słodziutkie, ze człowiek chciałby je zjeść. A potem do końca życia żałuje, ze tego nie zrobił.”

podobno francuskie

Dzieci w praktyce lekarskiej. Łomatko.

Najlepiej wystartować od truizmu, że każda dzidzia inna, że podejście indywidualne, że empatia i takie tam blablabla. Spróbujmy zagadnienie rozgryźć od podszewki.

Grupa pierwsza - sralniczki. Małe, nie mówi, robi kupy i drze się. Kompleksowo patrząc, wydaje się, ze wszystko sprzysięgło sie przeciwko nam. Ale to tylko na pierwszy rzut oka. Przyglądnijmy się nieco bardziej szczegółówo.
Małe - trudno coś przeoczyć.
Nie mówi - przynajmniej nie łże.
Robi kupy - znaczy że zdrowe. Chyba że kupa z daleka zalatuje klebsiellą - o v.cholerae nie wspominając - wtedy klasyfikujemy jako niezdrowe. Poza tym niedaltoniści mogą rzucić okiem na kolorek. Szczególnie podpadaja kupy zielone (chyba że po szpinaczku), czerwone (uwaga na buraczki) czy czarne (tu nacinamy sie na borówki i carbo medicinalis). Pianka powinna wzbudzić nasza czujność. O niebieskiej kupie radzę zapomnieć - przypadek to niespotykany, w zasadzie trzeba sprawdzić okoliczne kałamarze i sprawa się wyjaśni.
Drze się - żyje. To wcale nie znaczy, ze jak kto się nie drze to umarł. Ale jak kto nie żyje - to mowy o darciu nie ma. Młody adept sztuk medycznych zazwyczaj ma ścierpniętą dupę na myśl samą, ze na izbę przywieźli wrzaskuna. „Panie, spraw, żeby mnie nie wsyłała” zostaje wypowiedziane bez udziału swiadomości, zgodnie ze staropolskim „Gdy trwoga...”. Za to gdy człowiek przywyknie, zaczynają go wnerwiać bachory, które się nie drą. Dlaczego? A jak niby gardełko zbadać u zajadle zęby zaciskającego dwulatka? Jak płuca osłuchać, gdy oddycha 30 ml/wdech? Ha? Sceptycy rzekna, że przynajmniej serce dobrze ocenić można, ale dzieciak nie głupi, sobie poradzi. Gdzie wrzątek ciecze, tam palec wsadzi. Znaczy - gdy widzi, ze przykładamy słuchawke do mostka, natychmiast zaczyna się drzeć.

Grupa druga - aniołeczki tupaczu. Dzieci przedszkolne, co to im szkoła jeszce psychiki nie wykoślawiła. Tu możemy mieć kilka wariantów.
Pierwszy - w lecznictwie tak zwanym otwartym. Dzidzia chora, mamusia w ciężkiej panice. Łomatko. Radziłbym zatrudnić mamę do rozbierania, trzymania, obracania, podawania i odpowiadania na pytania - pożytek dwojaki. Nie trzeba walczyć z dzidzią oraz z mamą. Ważną rzeczą jest - ufać matce. Nawet gdy na pierwszy rzut oka to cieżka wariatka. Dlaczego? Ano, do mistycyzmu mi daleko, ale więź matczyno-dzieckowa jest wyjątkowa. I jak matka szaleje z niepokoju, lepiej dzidzię z mamą do zawodowego pediatry zawieźć.

To się odnosi do każdej z grup wiekowych, choc nie przesadzałbym: mając do czynienia z mamusią szalejącą na punkcie czerwonego gardełka siedemnastoletniej dzidzi bedziemy nie tyle potrzebować OIOM-u co hydroxyzynki. Dla mamusi. A czasami osobiście łyknąć też nie zawadzi.

Primo, mogliśmy cos przeoczyć. Secundo - dajemy czas dzidzi na rozwinięcie w pełni swoich objawów. Tertio - poczujemy sie wyjątkowo źle, gdy następna karetka przyjedzie z kartą zgonu dzidzi, z rozpoznaniem w polu „przyczyna bezośrednia”: wstrząs septyczny z DIC-em. Że co, że się nie zdarza? Ano, zdarzyło się. Byłem w tej drugiej karetce.
Wariant drugi to dzidzia objęta lecznictwem zamknietym. W dwu wariantach - z matką lub bez.

Ojca celowo pomijam, bo nawet jak jest, to bladego pojęcia o dzidzi nie ma. Nie mówię tu o tak skomplikowanych pytaniach jak żywienie, kalendarz szczepień czy zażywane leki - już często-gęsto pytanie o datę urodzenia powoduje taki nieprzyjemny zgrzycik.

Tu mamy sytuacje komfortową. Dzidzia jest spokojniejsza, bo albo czuje wsparcie rodzica, albo sie do szpitala przywyczaiło. Ogólne zasady są bardzo proste. Siadamy blisko, ale bez przesady mi tu, staramy sie nienachalnie nawiązać kontakt wzrokowy z dzieckiem i do badania przytępujemy dopiero wtedy gdy nam na to pozwoli. Pewnie, że czasem trafimy na dzika z lasu i żadna polityka nie pomoże. Ale to rzadkość. Po drugie, rozmawiamy z dzieckiem. Nawet gdy mama odpowiada - a tak się zdarzy w 90% przypadków - to i tak pytania kierujemy do dzidzi. Po trzecie - nie kłamiemy. Jeżeli musimy dziecku zrobić krzywdę, ostrzegamy go o tym lojalnie. Nie zawadzi też zawczasu przeprosić. Co prawda robimu to zaraz przed zabiegiem - bo nie potrzebujemy mieć pacjenta schowanego pod łózkiem tylko na nim - ale jednak. Jeżeli nałgamy, że to nic takiego, ot malutka igiełka, i złamiemy zaufanie - po ptokach. Nigdy nie uzyskamy współpracy ze strony naszego pacjenta. I - po czwarte - mój własny, prywatny sposób. Przekupstwo. Zawsze w kieszeniach miałem dropsy, cukierki i inne wyzwalacze endorfin. Czasem rozdawałem przed badaniem, na zachętę - czasem po, jako nagrodę. Czy działało? No - a jak przekonać niespełna trzyletniego berbecia, żeby wykonał forsowny wydech w czasie spirometrii? Ha? Że co, że się nie da? Da się, da. Tylko trzeba mieć dużo czasu, spokój, empatię i kilo cukierków. Sposób niestety odpada w przypadku nadwagi, cukrzycy czy innych alergii. Podsumowując - dzieci z tej grupy wiekowej to super pacjenci są pod warunkiem że uda się nam z nimi zaprzyjaźnić. Nie gwarantuje to pełnej współpracy, ale procedury bezbólowe przebiegną - bezbólowo właśnie.

Dzieci szkolne - tu mam mniejsze doświadczenie. Ale gdy się ludzi w tej grupie wiekowej traktuje poważnie, wyjaśniając i tłumacząc a nie wrzeszczy czy przemawia ex catedra, można uzyskać bardzo pozytywne wyniki. Empatia i szczerość są tu chyba najważniejsze.

I wreszcie młodzież, niezależnie od tego gdzie ustawimy granicę. Tu warto zapytać czy chcą być z opiekunem czy sami i w przypadku tej drugiej opcji poprosić mamę o wyjście. Tylko znowu - bez cudów, Panie Jezu - dobry zwyczaj wymaga, by podczas badania dziecka, z którym nie ma opiekuna, towarzyszyła nam pielęgniarka.

Niestety - a może stety? - nie pracowałem nigdy z dziećmi chorymi na choroby terminalne. I tu doświadczenia nie mam żadnego. Żeby się coś dowiedzieć o specyfice takiej pracy, radził bym poszukać blogów pediatrów. Bo na pewno są. Vide „La Mamma” AB. Z moich nielicznych kontaktów pogotowianych wynika, że ci pacjenci nie chcą współczucia tylko pomocy. Najczęściej zdają sobie sprawę z nadchodzącej śmierci. I często mają potężną wiedzę o swojej chorobie.

Ogólnie - nie rób drugiemu, co cię za młodu wkurwiało. Nalezy zawsze dążyć do wyeliminowania paternalizacji i znalezienia porozumienia na płaszczyźnie partner-partner.

Da się.

O wywiadzie słów kilka

Bardzo ładnie powiedział wczoraj Morfeusz o wywiadzie. Że ważny. I że podstawą rozpoznania i terapii jest. Ale w ferworze walki warto pamiętać, że wszystko, co od pacjenta się dowiadujemy, może byc funta kłaków niewarte. Z różnych przyczyn.

Primo, pacjenci łżą jak najęci. Szczególnie, gdy trzeba się przyznać do rzeczy niepopularnych, takich jak choroby psychiczne, gruźlica, usunięcie ciąży, zażywanie trucizn różnych (heroina, kokaina, canabis) koksownictwo pospolite (sterydy zżerane w ilościach wiadra tygodniowo), zużycie alkoholu (każdemu mnożę przez dwa), palenie (dodaję 5) czy zażywanie viagry. Do tego ostatniego nie przyzna sie nikt, choc zużycie w kraju wskazuje na zespół permanentnego zwisu w wiadomej części populacji.

Po drugie primo pacjenci mają sklerozę. Przy czym to nie jest jakowaś cecha specyficzna odróżniająca pacjenta od niepacjenta. Po prostu - stając się pacjentem, koncentrujemy sie na dolegliwościach obecnych, zapominając o poprzednich. Można otrzymać solenne zapewnienie, że pacjent żadej nadwrażliwości/uczulenia/reakcji ubocznej na leczenie nie wykazał - a w dokumentacji znajdujemy kartę wypisową z OIOMu, w której to ze szczegółami jest opisana reanimacja po wstrząsie anafilaktycznym spowodowanym spozyciem niewinnej aspirynki.

Tertio primo - pacjent może pojęcia bladego nie mieć. Bo na ten przykład był pod narkozą. A doktory, zamiatajac badziewie pod dywan, nie były go łaskawe poinformować, że na ten przykład po indukcji dostał wstrząsu. Albo, że mu coś ucięli, do życia niezbędnego, i zapomnieli o tym poinformować. Vide to przebite jelito z Iłży bodajże.

Quatro (primo), pacjent za jasna cholere nie rozumie naszych pytań - ale jest zbyt nieśmiały, zeby nam o tym powiedzieć. Jak ta pierdząca babka u Morfiego wczoraj. Często gęsto pytamy - „czy jest pan na cos uczulony”, myśląc o lekach. A pacjentowi uczulenie kojarzy się ze sraczką po pomidorkach. I odpowie, ze nie. Nie ma. A potem wykorkuje po voltarolu podanym dożylnie z powodu udokumentowanej nadwrażliwości na NSAID. Którą to nie zauważyliśmy w dokumentacji - a nie szukaliśmy uważnie, bo sam pacjent powiedział, że uczuleń nie posiada.

Rodzina za granicą - nie posiada. A ciotke w Londynie ma. A to za granica jest.

I wreszcie quinto: pacjent może by się i przyznał, ale rodzina w okolicy siedzi. Więc nie, nie pali, nie pije, seksu nie uprawia - a co to w ogóle jest? I potem krążą opowieści dziwnej treści o wiatropylnym - lub basenowym - pochodzeniu dzieci.

Do tego dochodzi zdolnosc sluchania i poziom asertywności. Bo początkowo zadajemy pytanie i grzecznie słuchamy opowieści. O cioci Krysi, co miała padaczkę - i siostrzeńcu z bliźniaczej ciąży co przegryzł sobie pępowinę na widok brata bliźniaka. Potem uczymy się, jak przerwać wywód, który nas nie interesuje. Ale - jak powiedział wieszcz - na tej drodze czyha zguba. Jeżeli nabędziemy asertywność doskonałą, zaczynając traktować pacjenta przed - a nie pod - miotowo, prędzej czy później doczekamy się klasycznego:
„A niech mnie w dupę pocałuje”.

Terapia objawowa

Zobaczyłem wczoraj reklame znanego i lubianego Stoperanu. Ludzie ach-jacy-szczęśliwi łykali tabletki na wyprzódki, skurcze im ustepowały razem z parciem i mogli śmiało iść do babuni na imieniny. Bajka. Co prawda na koniec spiker z szykością karabinu maszynowego przeczytał ostrzeżenie, żeby nie żreć leków jeżeli się ich nie zna - ale tu dochodzimy do specyfiki polskiego narodu. Mianowicie każdy jeden obywatel zna się na piłce nożnej, polityce, motoryzacji i medycynie.

Znaczy, żeby uściślić: na medycynie znają się wszyscy za wyjątkiem doktorów, którzy są łapówkarzami i matołami.

Z lekarstwami niestety nie jest tak łatwo jak z homeopatykami, które nie robiąc nic, sprawiaja wrażenie, że samouzdrowienie pacjenta zostało spowodowane ich cudowną mocą. Farmaceutyki maja gorzej - mogą też i zaszkodzić. Jednak pewna grupa leków stanowi szczególne zagrożenie - to tzw. leki objawowe. Czyli wpływające na objawy, bez wpływu na przyczynę.

W zasadzie większość leków tak działa - toż leki na nadciśnie nie leczą choroby a jedynie ustawiają wszystko do pionu. Ale w przypadku chorób zakaźnych należy zapytać o sens takich działań.

Jeżeli męczy nas silne parcie - nie ma uproś. Organizm wykrył zagrożenie, wysłał rozkazy i uruchomił zrzut toksyn. Można zrozumieć, że sraczka takowa napadła kogoś w czasie lotu do Cape Town i nieco przeraża go wizja przesiedzenia całej podróży w kucki na najniewygodniejszej toalecie, jaka kiedykolwiek skonstruowano. Mam zresztą podejrzenie, że konstrukcja ta specjalnie należy do gatunku maksymalnie upierdliwych - toż 747 zabiera kilkaset ludzi na pokład, a kabin jest kilka. Ale po co żreć leki hamując perystaltyke w warunkach komfortu - nazwijmy go - toaletowego? Toż na własne życzenie zamieniamy się w worek z g ekskrementami.

Tu mi sie przypomniało, jak kolega mój wpadł był na IP z pacjentem, co to bóle miał z powodu kamienia w pęcherzyku. I na nieme pytanie starego, doświadczonego doktora, który tego dnia miał dyżur, odparł dumnie: „Pacjent ma ekskrement!”*...

Podobnie jest z lekami na kaszel. Toż kaszelek = usuwanie patogenów. Wraz z całą masą wydzieliny oskrzelowej. A po zażyciu dextromorphanu (czy co oni teraz daja, żeby odruch kaszlowy zahamować) jakoś tak na własne życzenie zamieniamy sie w wyżej wspomniany wór. Tyle, że z glutem.

Są sytuacje gdy kaszelek jest niedobry. Ale to jednak rzadkość. Głównie chodzi o to, zeby dzidzia grzecznie spała i dupy nie zawracała rodzicom.

Tak mnie topik napadł, bo właśnie łykam leki objawowe. Z powodu pięknej, bakteryjnej infecji gardła. I zamiast zeżreć jakiegoś bakteriocyda, leczę się panadolem (wiadomo, gorączka i boleści), phenylefryną (obkurcza sluzówkę) i kofeiną. I się tak zastanawiam: mam infekcję gardła, no to boli mnie gardło. Żebym widział gdziem jest chory. Katar - wiadomo. Bakterie precz. Kaszel - to samo. Ale po jasną cholerę łeb mnie napierdala??!?

----------------
*konkrement miało być. Ale czasem nie zawsze wychodzi to co powinno. Czasem, niestety, mimo naszych najlepszych chęci, wychodzi ekskrement.

Na serwetkach

Jak byc najpunktualniejszym? To bardzo proste. Należy wychodzić z domu o tym samym czasie co wszyscy - ale zakładać, że przybedziemy godzinę później. I potem wszem i wobec głosić: Jam to, jedyny, co przed czasem zdążył. Ciekawa sztuczka socjotechniczna, tyle że celowana w przygłupa. Ale może właśnie w tym jest metoda?

Na szczęście toalety pokładowe nadal są za darmo.

Pogoda w Polsce jakaś taka - wyspiarska? Mgły, zimno, szaro-buro... Temperatury też nie najprzyjemniejsze. W dodatku w hotelu padł termostat. Można było wybrac opcje sauna, jakieś +45C i krioterapia, czyli -3C. Dzięki temu zżerają mnie oswojone mikroby, które wnerwione naprzemiennymi extremami porzuciły pakt o nieagresji.

Wesele prawdziwe, z wędlinami z własnego uboju, serniczkiem, śledziem i kotletem. Palce lizać. Jednak najpiękniejszy moment wydarzył się w czasie kazania. I stworzył Pan Bóg człowieka, a potem kobietę, żeby mu pomagała. Obecności feministek nie odnotowano.

Napięty czas - spotkania z przyjaciółmi - i te planowane - i te niespodziewane - a wszystko w biegu, z uczuciem tymczasowości i jakiejś takiej - nierealności.
Powrót i wyspiarska pogoda. Trochę deszczu, trochę słońca, taka prawdziwa jesień. Bez mgieł, czarnych chmur i depresogennych nastrojów. Co ciekawe, zdziwiło mnie uczucie ulgi po powrocie - że z powrotem jesteśmy u siebie. Dziwne. Chyba pierwszy raz odwróciła mi się polaryzacja. Niedługo czas będzie zacząć pisać Tam u Was w kraju.

Obejrzałem sobie Szkło Kontaktowe - ot, przypadek. Ani kocham - ani unikam. I troche mnie zniesmaczył fakt, że pietnujący zachowanie polityków sami zachowali się jak ci, których piętnowali. Zapominając o tragedii rodziny.

Praca - z powrotem jestem na swoim miejscu.
Dobre uczucie.

Od szasudoszaaasuuu...

I to juz jest kooooooniec. Darł się tak kiedyś w 60 minut na godzine niejaki Fronczewski - Rosssss - A co to tak syczy?!? Koniec dnia, dodajmy, w dodatku z przytupem. Towarzystwo uśpione, obudzone (to akurat najważniejsze, bo bez budzenia nie chca płacić) i wypisane do domu. Znaczy, siedzi jeszcze jedna miła osobniczka rodzaju pierwszego, ale za chwilę sobie pójdzie.

Bilety wydrukowane, paszporty w gotowości, samochód ready - jutro rano 6:30 takeoff. Z firmą „Rajan Duś Klienta Ile Wlezie, W DUpie Mając Go Air”. Przekleństwo jakieś. Gdyby to czytał przedstawiciel innych lini lotniczych, to ja z chęcia zapłacę więcej, byle by mieć jakakolwiek alternatywę. Co prawda nie wiem, czy wprowadzili swój pomysł pobierania funta za sikanie na pokładzie, ale na wszelki wypadek zrobię siku na lotnisku.

A po południu - wesele. Ostatnie w rzędzie trzech. Co w zasadzie powinna regulować jakowaś Konwencja Genewska czy inne Prawa Człowieka. Toż wyskoczyć z trzech prezentów raz za razem na przestrzeni 6 tygodni trochę niewygodnie jest. Powinni wprowadzić zapis, żeby wpuszczać tylko z krawatami.

Pozdrawiam ciepło wszystkich - jeżeli nie pokaże się jakieś zdjęcie dziwne w nocy, następny tekst pewnie pojawi się we wtorek. Ech, urlop. Miła rzecz.

PONV czyli PPP

Operacja - wiadomo. Same przyjemności. Najpierw nie dają jeść, pić też zabraniają, potem przebiorą w takie śmieszne ciuchy z fizoliny, w której człowiek wygląda jak wypisz - wymaluj potencjalna ofiara osiedlowego gwałciciela a na sam koniec porżną człowieka na kawałki. I nawet go czasem zszyją. Gdy leżymy później w łóżeczku - otępiali nieco narkotykami i z romemłanym usmiechem gratulujemy sobie, że na wielkim kole fortuny omineliśmy pole bankrut - przychodzi moment prawdy. Zaczyna kręcić nam się w głowie, kurczy się nam wszystko co tylko może i po krótkiej walce z samym soba strzelamy pooperacyjnego panoramicznego pawia. Dobrze - gdy jednego. Albo dwa. Ale sa tacy nieszczęśnicy, którzy potrafia ciagiem womitowac przez 24 godziny...

Problem znany jest od dawna a ukryty pod jakże miłym akronimem PONV. Czyli PostOperative Nausea and Vomiting. Ponieważ oglądanie nieszcześnika rzygajacego jest jakies takie - moralnie obrzydliwe (o możliwości rozlezienia się rany pooperacyjnej na brzuchu nie wspominając), anestezjologi od jakiegoś czasu starają się temuż PONVowi zapobiegać. Wynaleziono leki, o skuteczności większej lub mniejszej, które nieszczęśnikom operowanym się podaje.

Tu są szkoły różne. Można dawać przed - można po - a można i w trakcie. Można dać każdemu lub coponiektórym. Można użyć lek jeden (mówimy wtedy o monoterapii) albo kilka (wiadrologia stosowana). Skąd tyleż koncepcyj? Toż najprościej dać wszystkim wszystko, chirurg będzie kontent, anestezjologa nikt dręczyć nie będzie rzygotnikiem a i pacjent też szczęśliwym sie stanie.

Albo martwym.

Jak wiadomo - róży bez kolców nie ma. Takoż samo leków i procedur medycznych. Zasadniczo to one mają pacjenta ratować. Ale czasem mu niestetyż szkodzą. Jakiż więc sesns dawać leki antyrzygotnikowe pacjentowi, co rzygać nie będzie, a które obojętne dla zdrowia nie są?

Tak było z droperidolem. Lek miły, tani, szeroko stosowany. W moich latach najsampierwszych używany razem z fentanylem jako tzw. neuroleptoanalgezja. Taki bardzo nadęty termin dla głupiego jasia. Problem wyciągneła na swiatło dzienne amerykańska FDA, która stwierdziła, ze pacjenci po podaniu DHBP mają dziwną skłonność do umierania w ciągu nastepnych 24 godzin. Nie - że wszyscy. Coponiektórzy. I z rzadka - ale jednak. Ponieważ byli to pacjenci czesto gęsto po zawałe, nikt nie przypisywał zgonów lekom a ogólnej kondycji pacjenta. Droperidol został nie tyle zakazany - co porzucony. Mozna go używać, ale pacjent musi być monitorowany przez nastepne dwie doby, co zdecydowania ogranicza jego powszechność.

No to - spróbujmy przewidzieć, czy pacjent bedzie chory potrutkowo, czy nie. Naukowcy rzucili się do pracy, wykonano masę rzetelnej, archiwalnej pracy jak i prób ślepych - i to podwójnie*. Na podstawie megadanych zrobiono mega analizy, o meta nie wspominając, powstały systemy oceniające ryzyko zapadnięcia pacjenta na rzyganie pooperacyjne...

Światłość nastała. I kalkulatory PONV. Wiadomo już, co kiedy i dlaczego. Jednak jakaś cholera, co to w nocy spać nie mogła, porównała cztery dostepne obecnie modele predykcji PONV i wyszedł dzonk. Mianowicie rozrzut wyników potrafił być powyżej 50%... Czyli wg. jednego systemu mozna mieć 15% - a w innym 70% szansę na pozabiegowego panoramicznego pawia. Żeby nie być gołosłownym: różnica pomiedzy Sinclairem a Palazzo wynosi jedynie 2,5%, ale juz Sinclair vs. Koivuranta to 35%. A Sinclar i Apfel rozłażą się o 50%... W dodatku oceniono czułość i specyficznoć tychże - wyniki są w najlepszym przypadku śmieszne. Przy czułości rzędu 80% (czyli na 100% pacjentów zagrożonych trafimy w 80% tych którym sie należało), metody te osiągaja specyficzność 33% (czyli na 100% leczonych niepotrzebnie truć będziemy 2/3)**. Żeby dołożyć do pieca, systemy Sinclaira i Palazzo miały dość odległy od rzeczywistego wynik.

Kolejny problem, to zupełna dowolność w przyjmowaniu czynników ryzyka. Jedni uważają, że jak ktoś miał kiedyś PPP to ma szansę większą mieć go raz jeszcze, niż ten co go nie miał (ale jak zakwalifikować tych, co pierwszy raz...), palacy rzygają rzadziej niż niepalący, kobiety częściej niż mężczyźni, młodzi częściej niż starzy. A jeżeli do tego dołączy się problem różnych anestetyków (zwiotczani i odwracani vs. zwiotczani i nieodwracani vs. niezwiotczani), typ chirurgii, środki p.bólowe - okaże się, że równie dobrze można przed zabiegiem wypić herbatke, pogrzebać w fusach i zobaczyć co wyjdzie.

W sumie - też metoda.

-------------------
*Definicja podwójnej ślepej próby: jest to EKG opisane przez dwóch chirurgów.

** Dane statystyczne podane za :
The value of risk scores for predicting postoperative nausea and vomiting when used to compare patient groups in a randomised controlled trial
R. Thomas, N. A. Jones, P. Strike, Anaesthesiology, Volume 57, Issue 11, pages 1119–1128, November 2002

Po co w sekretariacie sekretarka

Człowiek to się do dobrego przyzwyczaja w tempie wręcz niesłychanym. Dajmy na to - internet. W zaprzeszłych czasach, gdym był jeszcze piękny i młody, nikt o takim cudzie nie słyszał. Pomijamy fanów SF. Ale pomaluśku, niespostrzeżenie, okazało się, że teraz bez internetu nic się załatwić nie da. Chcesz się zapisać na kursik AAGBI? Prosze bardzo. Trzy kliknięcia myszka, numer karty kredytowej - i fiiuuuut. poleciało. Potwierdzenie pojawia się na e-milu po 30 sekundach i można pakować walichy. Chcesz się zapisać doESA (a dla Polaków to nawet zniżkę dają...)? Też nic prostszego. Odpowiadasz na kilka podchwytliwych pytań - imię, nazwisko, adres - po czym numer karty kredutowej i fiuuuut.

A może sympozjum intensywnej terapii w Polsce?

Tu mała dygresja. Z racji pewnego niezrozumienia potrzeb współczesnego anestezjologa, zaraza zwana Web Marshal za cholere nie chce pozwolić wejść na pewne strony ani też ściągnąć pewnych plików. O ile rozumiem jeszcze blokady założone na sado-maso czy inne zoofilie (choć ich nie popieram) o tyle blokowanie mi możliwości ściągnięcia pliku Worda, w którym to mój appraisalowiec (bo on jest appraisalowiec, a ja jestem appraisee...) podsumował moje zeszłoroczne dokonania, jest nieco niezrozumiałe. Dzięki czemu appraisal zrobił się w sierpniu, a wykończyłem go dzisiaj.

Z niejakim zdziwieniem zauważyłem, że mój nadzorca nie żartował i faktycznie w zadania na rok przyszły, poza półrocznym (...a żeby mu kiła nogi powykręcała...) audytem tiva vs. desflurane i kilkoma innymi propozycjami, wpisał mi kursik intensywnej terapii oraz kurs w Polsce. Zapomniał jeszcze napisać, skąd na to mam kasę wziąć - bo plan trudno będzie domknąć w 3kŁ. A moja manago pokrywa do 1,25... Pomyślałem - trza się bronić. Toż mogę połączyć dwa w jedno i tą intensywną zrobić w Polsce.

Sprawa jest prosta. Siadamy przy kompie, wpisujemy magiczne słowa-klucze i dostajemy komplet informacji.
Na stronie PTAiIT w zakładce kalendarz spotkań możemy znaleźć informacje bardzo istotne. Na ten przykład, że 14.05.2009 odbyła się konferencja nt. "Postępy w IT". Ale żeby choć jedna, mała, maluśka notka na temat co będzie w przyszłości - mowy nie ma. Ostatni wpis w kalendarzu, to 24.09.2010. Potem - cisza.

Anestezjolog nie w ciemię bity. Znalazłem - w tym roku Konferencja nt. "Postepów w IT” odbyła sie Poznaniu. Kliknałem na link „więcej informacji na stronie cecim.pl" coby znaleźć info nt. roku przyszłego i dowiedziałem się, że mogę sobie odkupić witrynę. Bo nic na niej nie ma. Intrygujące.

Natarłem dalej - strona Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Krakowie dumnie chwali się dokonaniami na polu kursów krajowych i zagranicznych. Na szczęście na dole strony jest link pt. Konferencje i kongresy przygotowywane przez jednostkę. Gdyby ktoś chciał zobaczyć, co tez mają do zaoferowania, proszę kliknąć ostatni odnośnik...

To jest właśnie typowy przykład przykrywania gówna sreberkiem.

Stron tego typu, mających być wizytówka Katedry, nie da się zrobić w domu i uaktualniać od przypadku do przypadku. Trzeba zapłacić komuś, kogo zadaniem będzie tylko i wyłącznie uaktualnianie strony, serwis techniczny, updatowanie zmian...

Będzie trudniej niż myślałem.

RFM*

Nie, wbrew pozorom, nie będzie o sympatycznej - bądź proniemieckiej, to juz zależy od geopolitycznej lokalizacji naszych preferencji - stacji radiowej. Bedzie o panelach.

W dawnych czasach, za panowania najszczęśliwszego z ustrojów, telewizja posiadała program w którym niejaki pan Adam z zacięciem grzebal w przeróżnego rodzaju ustrojstwach, zmieniając a to pralke w dzwonek, a to zapasowe koło do samochodu w sliczny kwietniczek. Bądź odwrotnie. Dzieki niemu posiadałem przeróżnego rodzaju instalacje w domu i poza nim, służące celom różnym. Silne nasiaknięcie zosiosamosizmem za młodu zaowocowało na starość ciągotkami, żeby coś wywiercić. Albo porżnąć. Co prawda moja wiara we własne umiejętności nieco została nadszarpnieta nie do końca udaną próbą położenia kamieniarki w domu, ale tylko nieco. Ponieważ nadal jedno z pomieszczeń wołało o miłosierdzie swoja betonową podłogą, zabrałem się w końcu za położenie paneli.

Nie wiesz jak zrobic - zapytaj. Spytaj policjanta, on Ci wskaze drogę. Chyba piosenka taka była... Zanim popsułem połowę materiału, zasiadłem przed telewizorem i zapuściłem film pt. „Jak miło i przyjemnie jest układać panele”. Rym się prosi, żeby dodać „beze mnie”. Albo „nadareminie”. Okazja była, bo ASP wział młodziana na tenisa, więc nikt nie próbowal mnie przekonać o wyższości X-Box’a nad DVD. Pycha chciała by powiedzieć, żem z tenisa zrezygnował, by się w nauce panelarstwa pogrążyć, ale prawda jest prozaiczna, niestety. We łbie dudniło mi niemiłosiernie po „tatance”, którą to raczyliśmy się w późna noc z Karoliną i Dianą, więc udałem nieboszczyka aż do momentu gdy silnik samochodu ucichł za rogiem.

W filmie miła blondynka z ciemnymi włosami pytała, jak to one mają w zwyczaju, starszego pana, ubranego bardzo zawodowo, o tajniki układania podłóg. Dowiedziałem się od której strony zacząć (lewej), w którą strone jechać (prawą), jak używać piły i że koniecznie należy uzywać sprzętu ochronnego. Pomijam podkładki żelowe pod kolana za 12,99 ale gogle-niewidki, z szybka zapewniającą widzenie niczego, były bardzo kul. Kolejny przykład, ze na swiecie nie ma nic za darmo: chronimy oczy, urzynamy palce.

Natchnięty ideami prezentowanymi przez sympatycznego dżentelmena, zabrałem potenisowego ASP i pognaliśmy do B&Q. Tu mała dygresja - dla mnie ten sklep to jak ciucholand dla kobiet. Mogę sobie oglądać wiertarki, płyty gipsowe, śrubki, wkręty, śrubokręty - i co tam jeszcze. Same końcówki do nowo nabytej wyrzynarki zajeły mi 15 minut. I mam nową zabaweczkę, która robi wzzzzz...

Z dzielna pomoca mojego Latorośla Starszego, zwanego w skrócie Warrock Addict’em, położyłem dump proof membrane, która w Polszcze nazywa się czarną ceratką, następnie wood fibre board zwane pilśnią i zaczęliśmy składać klocki. Ile zostało na końiec pierwszego rzędu? Tak jest - 7 cm. Rozebrałem, obciałem pierwszy i z ulgą pomyslałe, że jakoś to będzie. Do drugiego klocka drugiego rzędu da radę nawet blondynka. Ale potem... Ani go kijem - ani pałą. W końcu schowałem dume do kieszeni i polazłem obejrzeć raz jeszcze - jak on to wsadza? Acha, tak. Zlazłem na dół... W końcu wypracowaliśmy włsaną technikę. Cały szereg dopasowany na długość wkładaliśmy na raz. Inaczj - za cholere nie sżło. Albo się wyłamywało pióro na krótkim albo na długim boku.

Muszę przyznać, że na jakiś czas moja potrzeba wiercenia, cięcia i gięcia - oraz, ogólnie, używania maszyn, które robia wrrrrr - została zaspokojona. Szczeglnie czuję to po krzyżach, ktróe cósik mnie dzisiaj nappobolewają.

Ale to jest jak narkotyk. Znów za jakis czas przyjdzie moment, że przyjdą koledzy i będziemy wiercić dziury...

---------------------
*Przeczytaj Instrukcje Obsługi

Gore

Jesień. Jakoś tak - depresyjnie wokoło. Słońca coraz mniej, w pracy świetlówki (wiadomo - zez i łysina), wiadomosci w necie zaczynaja mnie przerażać. Pomijam fakt nieużywania mydła przez premiera, co to mu się nie chce rąk umyć - to już chyba ponad pół roku? - i nieco przerażającą wizję Polski Na Haju - ale czemu dziennikarze raczą mnie opowieściami o ludziach, których nie znam, znać nie chcę - ani to autorytet naukowy, ani moralny - a którzy to nieszczęśnicy się zwodzą, rozwodzą, jakaś Jacyków wstrzykuje sobie botoks - na litośc boską, czy poziom zidiocenia narodu sięgnął takiego dna, że jeden z najbardziej znanych serwisów informacyjnych musi publikować to na pierwszej stronie?

Gdyby ktoś miał wątpliwości - nie, nie czytam. Tytuł wpadł mi w oko.

Przyznano Noble. Jakoś nie słychać rzeczowych opracowań na temat najnowszych badań i trendów w nauce czy sztuce. Bo po jasną cholere. Kogo obchodzi nauka? Toż bardziej zajmujące jest kto komu dał dupy a kto komu po pysku. Santa Madonna Clara.

Polityka. Świadomie unikam tego tematu jak ostatniej zarazy, ale to, co sie ostatnio wyprawia, przechodzi ludzkie pojęcie. Jakoś tak parę lat temu czekałem, aż spłuczka histori usunie ze sceny ludzi samobroniących się i inne narodowościowo hajlujące towarzystwo. I musze przyznac, że teraz mam to samo uczucie. Gdyby ktoś znał opiniotwórczych dziennikarzy, czy mógłby im przekazać, że codzienne czytanie o tym, co powiedział pan prezes, jak to powiedział, o kim powiedział - zaczyna przypominać historię przewodnika Phenianu: „A na tym kamieniu siedział w wieku lat siedmiu nasz wielki przywódca narodu i rozmyslał o rewolucji”.

Język. Skąd do cholery wzięła sie nowomowa, używająca słowa „jest” w każdym zdaniu? Toż moja polonistka za takie badziewie wyrzucała z klasy na zbity pysk, z kijkiem w dłoni, służącym do zbierania śmieci. Twierdziła, że to jedyna korzyść, jaką delikwent nie znający języka polskiego, może dostarczyć społeczeństwu. Spójrzmy:
- Jest porozumienie w sprawie gazu.
- Jest oświadczenie nt. dowolny.
- Jest wstepna diagnoza.
- Jest wznowienie produkcji.
- Jest ugoda.
- Jest wyrok.
Ja wiem, każdy orze jak może - ale do cholery, jeżeli ktoś chce poczytać grafomaństwo to sobie wejdzie na stronę www.abnegat.blogspot.com. Tak się zastanawiam, co podał w swoim CV matoł władający składnią czterolatka, że go zatrudnili w gazecie. Dodajmy, że czterolatek był dzieckiem z ADHD i nieco wcześniej wypadł mamusi z wózeczka, lądując twardo łbem na krawężniku.

Dopalacze. Matko jedyna. Jeżeli ktoś żre substancje, na których jest napisane: „Nie jeść - nie pić - trucizna - szkodliwe” czy co tam jeszcze, to znaczy że jest matołem. Do sześcianu. I nie pomoże mu nic. Żadna spec-ustawa - żaden zakaz. Jeżeli poczuje zew głupoty, zeżre cokolwiek. Choćby kreta. Idąc tym śladem, za chwilę będziemy sypać do zmywarek piach - bo to będzie jedyny dostepny detergent. Bardzo podobał mi się komentarz właściciela sieci dopalaczy: „Moi klienci to debile”. Cytat za www.gazeta.pl.

Telewizja. No, to jest dopiero zgroza. 140 kanałów - i najambitniejszą produkcją okazuje się Mad Max. Czyli film z takim panem, któremu faktycznie coś się popieprzyło w czaszce. Nie będę tu darł szat nad „Teatrzykiem Zielonej Gęsi” czy „Kabaretem Olgi Lipińskiej” - ale żeby nie zrobić jednego normalnego programu naukowego/ przyrodniczego/ historycznego/ geograficznego/ dowolnego bądź jakiego? Dobiło mnie MTV. Bo klikając next-next-next dotarłem w końcu i tam. Jakaś panienka grzebała w gaciach kandydata na absztyfikanta. Ta cywilizacja musi upaść.

Ostatnio lubie słuchać rosyjskiego popu - piekne dziewczyny, wyjące z zadęciem o miłości w ogóle a o zdradzie w szczególności, oraz młodziany łyse - ci maja kilka trendów, ale wszystko sprowadza się do znanego „Get rich or die trying”. Winie za ten stan umysłu książki Łukjanienki. Jakoś mi sie te kawałki dobrze wpisują w panoramę współczesnej Moskwy, w wydaniu postkomunistycznego S-F.

Radio. Po wylocie z Wyspy z nadzieją włączyliśmy RMF. Nastepnie „Trójkę”. Potem „Zetkę”. RM nie słucham, jestem uczulony na jad błonkoskrzydłych. I co? Czas się cofnął. Jakby wcale nie minęło kilka lat. Te same przeboje (sic!), te same wiadomości. Tylko nazwiska jakby inne, ale kto by to spamiętał. Jednych zmyło - innych przywiało. Że co, że na wyspie lepiej? Lepiej nie mówić. Łącznie około 30 stacji - i za wyjątkiem Classic, z muzyka poważną, reszta nadaje pop. Ten sam. W kółko. Wiadomosci te same. Konkursy podobne. W zasadzie nie ma żadnego znacznia, czego się słucha. Rzygać się chce.

Właśnie - a propoś konkursów. W BBC święci ostatnio triumf program, w którym trzeba się wykazać, w zasadzie - niczym. Dwadzieścia pieć paczek, w środku ukryte kwoty pieniędzy - a grający musi wskazać palcem z którego pudełeczka rezygnuje. I tyle. Oglądalność niesamowita, wszyscy klaszczą, przejmuja się, zagryzają paluchy i płaczą ze szczęścia. Osssochozi? Drugi typ programów to „Jakiego durnia zrobisz z siebie dla pieniędzy?”. Ludzie walczą ze soba w błocie albo na chybotliwych pomostach - wręcz lub bronia białą, choć tępą. No comments.

Może faktycznie należy dać szansę szczurom? Albo - przy większym ładunku - karaluchom?

Jak napisać prawidłowe CV

Niezorientowanym chciałbym uzmysłowić, że Curriculum Vitae na Wyspach jest najważniejszym narzędziem w walce o pracę. Zaraz po listach polecających. Niestety, na listy wpływu nie mamy - chyba, że trafi się nam szef, co to powie „Abnegat, weź się goń na drzewo... Sam se napisz i przynieś do podpisu...”.
Za to CV...

Prześledźmy to na przykładzie. Dajmy na to - startujemy na pozycję Consultant Anaesthstist w szpitalu o rozszerzonym profilu. Operują w brzuchu, w klatce, w głowie, starców i dzieci, ciężarne i rozwiązane.

Ja, niżej podpisany Abnegat, urodziłem się na wsi i chodziłem pod górkę do szkoły. Potem chodziłem do drugiej szkoły ale tez pod górke, bo dom jest w dolinie. Studia skończyłem i poszedłem do pracy gdzie pracowałem długo i wytrwale. Zrobiłem specjalizację więc się znam na truciu odwracalnym ludzi.

Jak widać, wszystko jest napisane zwięźle, konkretnie i jest to przykład bardzo do dupy napisanego CV. A jak powinno ono wyglądać?

Ja, niżej podpisany Abnegat, urodziłem się w pieknej okolicy wypoczynkowej, gdzie, z wyróżnieniem za naukę i dobre zachowanie, ukończyłem szkołę podstawową i średnią. W wieku 8 lat wziąłem udział w olimpiadzie matematycznej, osiągając trzecie miejsce. Szkoła podstawowa wpoiła we mnie kulturę fizyczną - brałem czynny udział w zawodach sportowych, dwukrotnie (w 6 i 7 klasie) ukończyłem maraton. Przez trzy ostatnie lata szkoły średniej byłem rozgrywającym podstawowego składu drużyny hokeja na wrotkach. Przez cały czast trwania szkoły podstawowej i średniej jeździłem na wakacje do Wagadugu (Górna Wolta), gdzie pracowałem jako wolontariusz w Domu Dziecka dla Trędowatych. Dwukrotnie brałem udział w konwojach humanitarnych (do Gruzji i Kinszasy). Studia ukończyłem w Najlepszej Uczelni w Kraju. W czasie ich trwania brałem udział w pracach prof. Zaducha, kandydata Nagrody Nobla. Po ukończeniu studiów znieczulałem w Klinice Przeszczepów Przeróżnych w zespole profesora Krwawego. Dokonałem łącznie 16 327 procedur, w tym przeszczepy serca, płuc, wątroby, trzustki, jelit, śledziony, oczu, mózgu i włosów. Znam się na: tu lista wszystkich chorób i zespołów przepisanych ze spisu treści „Interny” Orłowskiego. Jestem zajebisty, bardziej zajebistych to juz nie ma wcale. A nawet takich jak ja to też nie. Jestem dobrym kolegą, dobrze pracuję w zespole, mam doskonałe interpersonal skils, świetnie nadaję sie do kierowania grupa i wykonywania poleceń. Jestem miły, madry, szybki, profesjonalny, sprawny, uśmiechnięty, miły dla pacjenta, wszystkowiedzący i co najważniejsze - skromny.

W załączeniu: lista kursów (zaświadczenia drukujemy na drukarce laserowej, bo atramentówki nie wyglądaja zbyt profesjonalnie) wraz z tłumaczeniami (wybieramy tłumacza z takimi wielkimi, okragłymi pieczęciami), lista zabiegów (to juz jak się nam chce - ostatecznie wylistować 16 tysięcy procedur zajmie trochę czasu), nagrody, listy pochwalne, słowa uwielbienia od pacjentów, podwładnych i przełożonych oraz zdjęcie uścisku ręki noblisty sprzed 5 lat (to tylko dla wytrawnych fotoszopistów).

I nie ma znaczenia, że nie mamy bladego pojęcia o czym piszemy. Ostatecznie, najważniejsza jest praca. A że nie przedłużą nam kontraktu po 6 miesięcznym okresie próbnym? Może i nie. Ale co się nauczymy, to nasze. I w nastepnej pracy będzie już nieco łatwiej. Potem wystarczy dorwać pięć, sześć takich kontraktów - i nasze CV zamieni sie w prawdę świtlistą.

Jak kraść - to miliony.

W samo południe

Wpadli świtem. Z usmiechem na ustach - z duma wręcz - zapowiedzieli ASP, że maja drzwiczki do przysznica. I że przyjdą - nie, nie dzisiaj - jutro. W samo południe.

Nastepnego dnia ASP nie poszedł do pracy. Z nerwów gryzłem pazury, telefony śmigały w te i wewte, w końcu - są. Przyszli. A raczej przyszedł. Pieknie ubrany, zgodnie z najnowsza modą dyktowana przez potentata w tej dziedzinie czyli Health & Safety Executive - spodenki-rybaczki, rękawiczki, kask - żeby mu te drzwiczki na łeb nie spadły zabijając na miejscu - śliczne skórzane buciki, które zresztą próbował zdjąć zaraz po przekroczeniu progu. Wlazł na górę, zainstalował się w łazience i zaczął pracę. Po kwadransie zszedł na dół, dzielnie w dłoni dzierżąc plastikowa rurke, na której wisiały nasze provisional drzwiczki - czyli kawałek ceratki. We wzorek łużycki. I zapytał, gdzie to schować. ASP wskazała najbliższy kosz na śmieci.

Minęła godzina. W końcu dzielny Monter Sam zlazł z góry i zapytał, gdzie ta ceratka. A po co mu? Bo trza zawiesić z powrotem. A po co, jak drzwicki są? Są - ale nie takie. Jak to nie takie jak miały być takie? Przeciez mierzyli? No, mierzyli - ale przed płytkami. A teraz są płytki - i drzwicki są za duże. Ale to nic, bo oni natychmiast zadzwonia i zamówia dobre.

W sumie mi to wisi i powiewa - literalnie, ta ceratka faktycznie zwisa i wiatr nią targa - ale się tak zastanawiam, czy aby nie iść i ich nie obsztorcować, ot - dla przyzwoitości.

Umówiliśmy się na nastepna środę. Tak mi teraz w padło do głowy - może to wina tych śród? Że może trzeba było na czwartek chociaż?

--------------------

Bobsley pytał o dopalacze. Powiem tak: nie widzę zupełnie problemu. Zmieniamy system znany z parchatego socjalizmu pt: „Co nie zabronione to dozwolone” na cywilizowany: „Robimy to, na co mamy pozwolenie”. I kropka. ZANIM ktokolwiek cokolwiek sprzeda - musi uzyskać odpowiednie zaśiwadczenie co to jest i do czego służy. Jeżeli są najmniejsze podejrzenia, że ktoś próbuje sprzedać „Wyściółkę klatki świnki morskiej” w której znajdują się liście marychy albo "Materacyk z włokna miękkiego dla dziecka małego" ze słomą makową w środku - dostaje kopa. I spokój. Sprzedaje bez zezwolenia? Ajjj, niegrzeczny...

Z drugiej strony - nas jest prawie osiem miliardów. Ziemia staje się przeludniona. I jeżeli znajdują się chętni, którzy sami chcą się eksmitować z tego łez padołu - czemu im przeszkadzać? Toż jak nie kupi dopalacza - bedzie żarł proszek IXI. Pasta Kiwi mózg ożywi. Główki zapałek. Muszki-owocówki. Grzybki-ksylocypki czyli inaczej psiory. Albo wąchał butapren (tego ostatniego nikt póki co nie robi, bo niestety po świecie chodzą jeszcze takie dziwne indywidua z poprzdniego rzutu debili, co to sraja pod siebie; dziwie się, że sprzedający dopalacze nie zajma się nimi - toz to żywa antyreklama). Albo zeżre roślinki w parku - piętnaście razy dostanie sraczke ale w końcu raz zobaczy takie zajebiste kolrowe linie co się ciągną panu doktorowi z uszu - achchachacha jakie śmieszne - które są objawem nieodwracalnego wypalenia dziur w mózgu.

Zalegalizować wszystkie dragi. Dawać je za darmo. Urwie to łeb narkotykowej hydrze, rozwiąże problem przeludnienia - które to, jak wiadomo, jest odpowiedzialne za produkcje tzw. gazów cieplarnianych zwanych popularnie dwupierdzianem grochu - i wybije z populacji gen głupoty raz na zawsze.

Sufentanil a Gepts

Abnegat, a masz jakies dane dotyczace modelu Gepts dla sufenty? Szukam jakichkolwiek materiałów instrukcyjnych, jak podawać tę trutkę w pompie TCI, ale ni cholery - nic po necie sensownegonie mogę znaleźć. MOze ty cokolwiek wiesz / posiadasz na temat tego modelu? Alex


Sam nie uzywałem nigdy, wszystko co poniżej, zebrałem z literatury.

Dwa algorytmy, Gepts i Bovill. Oba trójkompartmentowe, oba z b.dużym V3 - skąd długi czas połowicznej eliminacji.
Bovill: V1, V2 i V3 sa liniowo zależne od masy, wspolczynniki k sa ufiksowane.
Gepts: zarówno przedziały kompartmentów jak i wspolczynnikow są sztywno określone (wynikało by z tego, ze to taki algorytm jak fartuchy fizelinowe - jeden rozmiar, który jest do dupy dla wszystkich. Poza tym za Boga Ojca nie rozumiem po jasną cholere robić 3 kompartmentowy model, gdzie wszytko jest STAŁE. Do tego wystarczy jeden i odpowiednio dobrane współczynniki... Czegoś tu nie łapię.)

Model Gepts’a: Gepts E et al, Linearity of pharmacokinetics and model estimation of sufentanil. Anesthesiology 1995; 83: 1194-204
Model Bovill’a: Bovill JG et al, The farmacokinetics of sufentanil in surgical patients. Anesthesiology 1984; 61: 502-6

Odnośnie użycia: jedyną pracę jaka znalazłem, to Vyuk’a (Vyuk et al, Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of EC50-EC95 propofol-opioid concentration that assure adequate anesthesia and rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997; 87: 1549-62)
Wynika z niej, że:
- przy 15 minutowym zabiegu stężenia Ce Propofolu i Sufentanilu powinny być odpowiednio: 3.57 mcg/l - 0.17 ng/ml a pobudka nastąpić przy 1.7 mcg/l - 0.1 ng/ml
- przy godzinnym zabiegu: 3.34 mcg/l - 0.14 ng/ml, pobudka przy 1.7 - 0.1
- przy pieciogodzinnym: 3.37 mcg/l - 0.14 ng/ml, pobudka j.w.

Stezenie Ce podane powyzej to Ce50 - daja 50% sznse odpowiedzi na bodziec chirurgiczny.

To samo źródło podaje jednak stosunki Propofol/Remifentanyl dla zabiegu 15 min. 2.57 mcg/l - 4.70 ng/l - sam stosuje raczej 3.0 mcg/l rzadko niżej dla Propofolu, za to 2.7 - 3.5 ng/ml dla Remifentanylu. I sa to, dodajmy, dawki Ce95 a nie zadne tam Ce50. Może przy jakiś dużych zabiegach na brzuchu jest potrzebny poziom powyżej 4.0 ng/ml? Tylko narkomani wymagali wyższych - ale ci potrafią dojść powyżej 6 ng/ml i dalej oddychać.

PS. Wybaczcie brak odpowiedzi, nadal nie mam netu w chałupie. Ukłony wszystkim, powitania tym co u mnie pierwszy raz ;)

ZWD

Czyli zabezpiecz własny interes. Procedura znana od zarania dziejów, sprowadzająca się do znalezienia maksymalnej ilości rozpuszczalnika. Mechanizm też znany: jeżeli coś się może spierdzielić, zawołaj tak wielu pomocników/współwykonawców ilu tylko zdołasz. Jeżeli faktycznie nastąpi nieszczęście, będzie na kogo pokazywać palcami. O, to oni , tam - wszyscy byli, żaden nie zaradził. A jak do tragedii nie dojdzie? Wtedy gloria i chwała - nie, nie dla wszystkich - dla nas. Toż myśmy wszystko zorganizowali i pieczę mieli.

Siedzę sobie spokojnie i dłubię popołudniową listę. Dość napiętą, dodajmy. Na co wchodzi max-fac i się pyta, co ja tu robię. Zdębiałem. No, gazy puszczam kolorowe. Znaczy - teraz zaszczyki daję (pis. oryginalna), bo gazy to były rano. A bo on to mnie zamawiał do tego pacjenta - tu stuka groźnie palcem w teczkę - i czego mnie nie będzie? Jakiego pacjenta? Luknąłem szybko w historię: padaczka, choroba niedokrwienna, niewydolność krążenia, astma (choć tu trzeba mieć sporą dozę nieufności, bo w tym kraju każda duszność to astma albo POChP, zwane dla zmyły COPD - nawet jak pacjent ma obrzęki do pachwin a osłuchowo bulgocze), rozrusznik wszczepiony z przyczyn mi nieznanych (pewnikiem objawowa bradykardia, ale kto ich tam wie - wolałbym jednak choć cień informacji nt. dostać) plus parę pomniejszych. Wybałuszyłem gałki - a kto go zakwalifikował do zabiegu? No, ja - rzekł dumnie max-fac. Ale że chory, to chciałbym żebyś miał na niego oko. Z deczka podniosło mi się ciśnienie. A cegój nikt mi nie powiedział wcześniej o pacjencie? No jak to - zdumiał się max-fac. Przecież wedle gajdlansa nie musisz, toż on tylko w miejscowym, nawet bez sedacji - wyrwe mu parenaście zębów i po krzyku. Aaaa. Czyli że oglądać nie muszę - bo w miejscowym, ale siedzieć muszę, bo ciężko chory? Tak. No to - po moim trupie. Palcem nie dotknę. Może i pacjent sie nadaje do zabiegu - ale za jasną cholere nie pozwolę, żeby on umarł akuratnie po tym, jak JA go nadzorowałem.

No normalnie. Czy ja mam coś na czole napisane?

Lengłidż trudna jest

Czyli jak zrobić pułapke na hohonia i samemu nim nie zostać.

Zaczęło się od niewinnego: "Tataaaa, chodź na tenisaaaa....<" Polazłem. Co było robić. Gra z pociechem młodszym wymaga precyzji i skupienia - nie można mu nagrywać zbyt jadowicie, bo strzela dupą i tupie (a rakieta swoje jednak kosztuje), za łatwo też nie, bo morduje przeciwnika bez litości - więc trzeba trochę się nakombinować. Tym bardziej że opanował wyjątkowo wredne uderzenie, płaskie, z kompletnym brakiem rotacji, które zamiast ładnie się odbić od podłoża, robi kaczke i znika. Co prawda nie da się tego zagrać z końca kortu - ale z 3/4 już bez żadnego problemu. Problem nakreślimy tak: jak zagrać, żeby nie zabić, ale z drugiej strony zbytnio nie ułatwić a na koniec odebrać zjadliwość wszeteczną którą sie młody oddźwięczył, i to jeszcze tak, żeby człowiek wyglądał ładnie i stylowo.

Rozwiązanie problemu było klasyczne: wywinąłem orła z podwójnym radebergerem, ponoć nawet przez chwilę stałem na głowie i używałem słów powszechnie nieuznawanych. Po ogarnięciu zysków i strat, okazało się że noga w kostce nie jest tak słaba jak by się wydawało i nieruchawa, jak by to można wywnioskowac z jej codziennej ruchomości, łeb mam pancerny a w okolicy nie było żadnych Polaków.

Nieco zaaferowany pociech młodszy podbiegł, sprawdził że stary żyje, pokiwał smętnie głową nad starością w ogóle, a starościa starego w szczególności i widząc ślicznie obdartą skórę z łokcia i nadgarstka, zarzucił ze znawstwem: Ależ masz urocze carpet burning! Znaczy, że co - takie obdarcia się tak tu nazywają? No tak. Jak chcesz być tubylcem, to tak się to nazywa. Podrapałem sie po łbie. Dziwna sprawa.

W trakcie natężonej pracy dzisiaj, moja współtrujczyni wypatrzyła rzecz jasna piękne braki naskórka zastrupione malowniczo i zapytała skąd mnie się to wzięło. Powidziałem jej z dumą, że to moje pierwsze carpet burningi są - bo w rzeczy samej graliśmy na korcie pokrytym dywanem, a nie na betonie i pierwszy raz w życiu tak artystycznie lądowałem w trakcie gry w tenisa. Tu Karolina parsknęła śmiechem i zapytała: Pierwsze? Czy my w Polsce to tylko w łóżeczku? Że co? - kompletnie z pantałyku zbity, wytrzeszczyłem gałki. Tenisa w łóżeczku?? Po chwili przyciężkawej od powstrzymywanego śmiechu, Karolina wyjaśniła mi, że carpet burnings to rzeczywiście są otarcia - ale głównie na kolanach, a czasem jescze gdzie indziej - i się je ma po dzikim seksie uprawianym na dywanie...

...musze se dzisiaj Młodszego wypożyczyć, coby mi łaskawie powiedział, gdzie też on to określenie słyszał...

Rozwiązanie

A oto rozstrzygnięcie konkursu!

Przypomnijmy: miało to mieć zastosowanie na sali operacyjnej.

Najbliżej była Innesta z pomysłem na uchwyt do igieł.

Najbardziej zdroworozsądkowym podejściem wykazał się Michaś ze swoją empetrójką.

Najbardziej pokręconym - KK i jej pojemniki z ciekłym azotem.

Najbardziej wyrafinowanym - pionki do gry ze Śmiercia w szachy F-blox’a (szczególnie tej gdzie grał Max von Sydov...)

Prawda jak zwykle jest prozaiczna:

Biore sie za Rogerową listę. Bedzie paluchy prostował, rżnął, piłował i gwoździował. A po południu przychodzi mój ulubieniec kanalarz coby zrobić sześć zabiegów małych, w tym 5 w ogólnym. Pracowity początek tygodnia się kroi.

Bedzie tego

Tak sala wyglada. Duza - i ludzi mnogo ;)

Nie wiem jakim cudem - zezarlo mi calego, cholernego posta. By to jasna cholera... Tak to jest, jak sie korzysta z nie swojego komputera.

Ogolnie wszystko zmierza ku szczesliwemu koncowi. Wykladowcy rozni - choc poziom kardiologii wyjatkowo sie wybil ponad przecietnosc. Zarowno wczoraj jak i dzisiaj.

Od kompletnej pomrocznosci jasnej ratuja mnie zaprzyjaznione REPy Abbota - Szaman, masz pozdrowienia (sic!). Zostalem rozpoznany od strzalu i zapytany, gdziez sie podzial wspolpijacz kawowy z zslego roku. Massakra.

kregielnia

Pani od Elserviera powiedzialem, ze na stronie daja 15 procen rabatu, wiec moze tez mi da? Dala. Dzieki temu nabylem droga kupna dwie potworne cegly. Od dawna ostrzylem sobie na nie zeby, ale okazji nie bylo.

A na sam koniec wpadlem do zaprzyjaznionego REPa - przyjazn niedluga, dwudniowa, ale serdeczna - ktorego zbajerowalem na przekazanie mi nieodplatnie dwoch urzadzonek. Ktore to znajduja sie na fotografii ponizej. Pytanie brzmi - co to jest - i do czego sluzy.

-----------------

Sesja poludniowa - wystep Noblisty, Sir Martin Evans'a, opowiadajacego o swoim wielkopomnym odkryciu Embrionic Steem Cells. Stymulujace. Po poludniu dzieci - czyli jak truc odwracalnie cos co wrzeszczy i w zasadzie wcale tego nie chce. Czynnie, dodajmy, nie chce.

Rozmiekam

Nie zrozumiem tego za jasnego skurwysyna. Skad w profesorskim lbie potrafi sie zalegnac idea, ze anestezjologa nieznieczulajacego naczyniowke moze interesowac statystyka. Ktora czarno na bialym wykazuje, ze jak tetniaka znieczula anestezjolog nienaczyniowy to smiertelnosc rosnie. Oraz ze konieczne jest wprowadzenie pre-assessmentow, bo to jednoznacznie obnizylo ilosc pacjentow zwalonych z zabiegu w dniu operacji. Dodajmy, ze ta klinika badan przedzabiegowych musi byc prowadzona przez anestezjologa - no, jakiego? - TAK JEST!. Naczyniowego.

Jak by to przez zupelny przypadek przeczytal jakikolwiek wykladowca - nas ... g.uzik obchodzi statystyka oraz przemyslenia wlasne. Po to jade na taki wyklad, zeby mi ktos laskawie powiedzial: sprawdz krzepniecie co tyle a tyle, krytyczne wartosci fibrynogenu sa takie, a plytki zamawiamy przy wartosciach takich - bo potem jest po ptokach. A raczej po stwierdzeniu zgonu.

Dobili mnie wczoraj na tyle, zem nie byl w stanie nawet posta napisac. Do domu dojechalem na rdzeniu, na szczescie caly czas autostrada z jednym rozjazdem po drodze - wiec czynnosci wyzsze raczej do szczescia nikomu nie sa potrzebne.

Za to dzisiaj... Polazlem na sesje poswiecona trudnej intubacji. Nie to, ze mam jakowas bojazn wielka w sobie, ale co 3 lata ponoc kazdy ma taki dopust bozy przezyc. Co bylo robic.

Jak widac na zaprezntowanych obrazkach, mozliwosci uduszenia pacjenta mamy co niemiara. Najwazniejsze jednak, by wszystko bylo zgodnie z gajdlansem, co zawiera w sobie trzy fazy: A/, czyli to co zwykle, B/, czyli to, co robimy gdy nie dziala A/, i C/, czyli krew sie leje, wbijamy igly w przelyki, prujemy srodpiersia i zabijamy pacjenta ku ogolnej uciesze gawiedzi. Musze przyznac, ze troche mnie to przeraza. Kazda firma na punkcie honoru ma wyprodukowanie urzadzenia, ktore:
- a/ ma swiatelko i kamere;
- b/ ma kolorowy ekranik - przyczepiony albo lezacy obok i
- c/ jest tak upierdliwe w uzyciu, ze trzeba przejsc specjalny trening, by to cholerstwo uzyc. Przypominam - sa to urzadzenia przewidziane do ratowania zycia w sytuacji kryzysowej, gdy wszelkie inne mozliwosci wentylacji pacjenta zawiodly.
Szpital z kolei jest zobowiazany do:
- a/ zakupienia wszystkich mozliwych urzadzen
- b/ wrzucenie ich na jedno miejsce zwane dla jaj crash trolley i wreszcie
- c/ dreczenia nieszczesnego anestezjologa do ciaglego przegladu owegoz.
Rzecz jasna, jak przyjdzie co do czego, okazuje sie, ze bateryjki wlasnie zdechly, polaczenia nie dzialaja, mankiet sie rozszczelnil a pacjent wlasnie przekroczyl piata minute saturacji 66. Co sie przeklada na obraz mozgu przypominajacy dobrze wypieczoneg ciastko z jabluszkiem, zwanym popularnie szarlotka.

Sesja srodkowa byla niesamowita: pan Profesor z Nowego Jorku opowiadal o transmisja w synapsach, mechanizmach supresji przed i post synaptycznej przez anestetyki, receptory GABAergiczne, kanaly sodowe, chlorkowe, potasowe - taak. koncu cos stymulujacego. Inna rzecz ze tra farmakologie kupic i sie doksztalcic.

Po poludniu leze na sesje o przygotowaniu preoperacyjnym pacjenta z problemami kardiologicznymi. Bylem sie nie dowiedzial, ze do tego potrzebny jest kardiolog. A jeszcze lepiej kardioanestezjolog.

Tak na marginesie: jeden z anestezjologow poslal ostatnio pacjenta z choroba niedokrwienna do kardiologa, coby ten mu ocenil - kardiologicznie, nomen omen - pacjenta. Po trzech miesiacach przyszla odpowiedz:
"Dziekuje bardzo za przyslanie mi Pana Smitha. Ten bardzo mily dentelmen, lat 48, w rzeczy samej cierpi na chorobe niedokrwienna. W chwili obecnej pacjent zazywa:(...tu lista lekow, przepisana z naszego listu...). Pacjent nadaje sie do zabiegu pod warunkiem dostarczenia mu odpowiedniej ilosci tlenu.
Podpis.

Nasiakam

Pierwsza sesja - i po sesji. Ginekologia. Po raz pierwszy uslyszalem cos sensownego. Znaczy, ze tlusta, utyta baba to zaden problem intubacyjny. Owszem, cukrzyca, rzucawka czy cholerstwa inne - jak najbardziej. Igle trudno wbic. Ale rura wchodzi tak jak powinna.

Drugi opowiadal o iglach. Miedzy innymi. Ze mozna do pilnego ciecia wbic - ale trza sie spieszyc. Czyli odkrywczo. Potem rozgorzala dyskusja, czy wolno ciezarna kluc w pozysji siedzacej i jak sie to ma do plodu. Ktos nie wytrzymal i zapytal czemu nie na boku? Bo registrarzy sie tego nie ucza - to nie umieja. Swiat sie konczy.

Na koniec wyszla babka opowiadac o iglofobii. Chciale juz wziac mikrofon do reki i powiedziec ze u nas w Polszcze to mamy swietny lek na to - alem po chwili wahania odpuscil. Jeszce nas potem beda jakie komisje scigac za walenie pacjentow chodakami po potylicy.

Pierwszy przeglad repow zakonczony wzglednym sukcesem - opedzilem sie od ulotek i dlugopisow a za to od Bridionu dostalem dwa sticki po 4 GB kazdy. Mili ludzie.

Nastepna sesja - anestezja do zabiegow naczyniowych. Trza isc - ostatecznie procz zylakow nic wiecej sie mi w tym temacie znieczulic nie udalo. Moze co madrego powiedza?

Hufiec przodowników

Miało być o farmakokinetyce i -dynamice - ale nie będzie. Do tego jednak jest dzień spokojny potrzebny. A nie był. Najpierw wpadł stomatolog robić deszrotyzacje. No normalnie - masakra jakaś. Pomijam trzydziestopięciolatka z pniakami - ale dziewczynka dwadzieścia cztery, do wyrwania wszystkiego co tam jej zostało... Rzut oka na kartę - marchwianka. I wszystko jasne. Mianowicie kraj na wyspie jest bardzo dla swoich obywateli uprzejmy i nie zważając na ich poziom inteligencji, dba jak o dzieci własne. Znaczy - NHS Królowej dba, ale nie o nazwy chodzi. Wystarczy więc przez parę lat zapodawać sobie heroinę, któr atu jest ponoć tania jak fisz’n’czipy i służby odpowiednie kwalifikuja osbnika do lecznie odwykowego. A w zasadzie do leczenia substytucyjnego - każdy dostaje przydział rzeczonej marchwianki - czyli metadonu w buteleczce - i sobie tąże doi wedle zleceń specjalistów. Niestety, skutkiem ubocznym jest - poza wszelkimi innymi - całkowita utrata uzębienia. Powinni napisać coś takiego na pczauszkach z herą: „Powiedz swoim zębom Adios!!!”. Rzecz jasna, żył nie miała wcale, jakiś drobiazg wbiłem w szyję, dobiłem gazami i chirurg dokończył kleszczami co dziewczynka zaczęła igłą i strzykaweczką.

W czasie pomiędzy wpadł sobie piłkarz znany - znaczy, osobiście nie znam, ale sądząc po usmiechach płciów pięknych musi znany jest - żeby sobie rękę naprawić. Bo mu się tak smiesznie kciuk wykręcał we wszystkie strony, a głównie we wte co nie powinien. Potem się okazało, że jest sportowcem prawdziwym, bo dawka dziecięca uspiła go na pół dnia. Zaraza.

Jutro jadę coby nasiąkać. Siądę sobie rano, i zapatrzony w ekran, będę sobie jako ta gąbka wodę, łapał wszelakie nowości i starości, podziwiał mądrych i wpatrywał w elokwentnych. Czyli coroczny zlot AAGBI, dający możliwości powyższe. W dodatku trzydniowy - wiec do roboty wracam w poniedziałek. Ech, szkolenia.

A dzisiaj zalegne sobie w pozycji poziomej i sprawdzę jak też mi się satelita zainstalował. Może jakiego Sullivana pokażą?

Varia

Leżał i czekał w zafoliowanym pudełeczku. Jakos tak nie mogłem się za cholerę za niego wziąć. W końcu nadeszła wielkopomna chwila...

„Efekt motyla” opowiada o chłopcu mogącym zmieniać przeszłe wydarzenia - ze wszystkimi tego konsekwencjami. Cała linia czasu odmienia się od tego momentu, nasi wrogowie stają się przyjaciółmi, wzloty zastępują upadki i tylko jeden człowiek wie, że cała otaczajaca nas rzeczywistość jeszcze kilka chwil temu była zupełnie inna.

Konstrukcja logiczna filmu daje reżyserowi dość szerokie - by nie powiedzieć nieograniczone - pole manewru. Nowa linia czasu to nowe relacje i nowe fakty. Jednak nie w fantastyce tkwi siła tego filmu.

Sceny są budowane oszczędnie, spokojnie nawet - a mimo to czujemy jak napięcie trzyma nas w uścisku cały czas. Sam król thrillerów, zwany nomen omen Kingiem, nie powstydził by się narracji. Nie chcę pisać o akcji - kto widział, wie, kto nie widział, nie powinien mieć zepsutego filmu przez nieudolny opis.

Polecam. Dawno nie zdarzyło mi sie zacząć filmu w pozycji leżącej a skończyć siedząc.
-------------------

Currys. Świczki, wtyczki i organy. Superstore elektroniczny - co się komu zamarzy. Kup dziś - dowieziemy wczoraj. No to - rydzyk-fidzyk. Zakupilismy lodówkę i popadliśmy w Przyjemne Oczekiwanie.

W końcu nam to czekanie wczoraj zbrzydło - w końcu ileż można trzymać padlinę na ogródku, tym bardziej że temperatury na zewnątrz bardziej śródziemnomorskie niż syberyjskie - i poleźliśmy do Currys’a. A gdzie lodówka? A nie ma. Ale zapłacona jest? No, jest. Ale data dostarczenia nie wpisana, to nie dowieźli. A czemu data nie wpisana? Bo jak kupowaliście, to nikt nie wiedział kiedy dowiozą. Ale nie ma strachu. Teraz już jest i możemy dowieźć. To czemu nie dowieźliście? Bo data była nie ustalona. Pytanie „To po jasną kurwę skasowaliście pieniądze tydzień temu” jest tak banalne, że aż się nie chce go zadawać. Innymi słowy - gdybyśmy nie przyszli, to mimo lodówek na stanie, trzymalibyśmy sobie żarcie na ogródku do usranej śmierci. Taki tip na przyszłość - jak nie maja czegoś do wydania natychmiast, nie płacimy. Szkoda zdrowia.
-------------------

Rodżer dostał sraczki. Nazywa się to tutaj D&V czyli diarrhea and vomiting. I z powodów tegoż o godzinie ósmej rano odwołał listę. Daje to szanse na wyjście z roboty koło 10.30 - a raczej dawało, bo mi sprytnie dziewczyny zaprosiły pacjentkę do preassesmenta. W sumie nic takiego - ale jak się waży 123 kilogramy przy wzroście 163 to BMI wychodzi w zakresie zupełnie wyuzdanym. Zobaczymy. Może nie taki diabeł - znaczy, tfu - pacjent - straszny.
-------------------

Po co TIVA’ie wzrost i jak to się ma do pytania Bobsley’a.
Najpierw chińszczyzna:
TIVA - zneczulenie całkowicie dożylne;
TCI - target controlled infusion czyli wlew kontrolowany stężeniem leku w kompartmencie docelowym; kontrolowany hipotetycznie, za pomocą matematycznego modelu;
Model Marsh’a i Model Minto: używane do określenia stężenia odpowiednio Propofolu oraz Remifentanylu;
Model Marsh’a: trzykompartmentowy, wymaga podania wieku i wagi, ale do określenia objętości kompartmentu centralnego uzywa tylko masy; zalezność jest liniowa. Bardziej zaawansowany model Schnidera wylicza steżenia w kompartmentach na podstawie masy, wieku, wzrostu i płci.
Minto model określa stężenie Remifentanylu - podobnie jak model Shnidera, wymaga kilku zmiennych do okreslenia dystrybucji leku.

Teraz w skrócie: lek po podaniu trafia do kompartmentu centralnego V1. Określane jest jego stężenie na podstawie a/ przesunięcia do kompartmentów V2 i V3 oraz b/ eliminacji metabolicznej, tzw. clearence’u.

Na podstawie masy, wieku, wzrostu i płci określana jest tzw. beztłuszczowa masa ciała, lean body mass - wartość potrzebna do określenia właśnie eliminacji metabolicznej.

Wracając do pytania Bobsley’a. Ponieważ wzrost jest nam potrzebny do określenia szybkości eliminacji leku - ale tak naprawdę jest zmienną potrzebną do wyliczenia lean body mass, możemy przyjąć do obliczeń wartość domniemaną, różnica pomiędzy obliczona a rzeczywistą wartośći LBM nie powinna być duża, aczkolwiek należy się spodziewać wartośći nieco większych niż rzeczywiste. Stąd wskazana pewna ostrożność przy indukcji i nieco niższe wartości Cp, czyli stężenia w kompartmencie V1, na początku zabiegu.

Tak na prawdę najważniejszy jest efekt kliniczny, który sprawdzamy nie poprzez dane z pomp, a poprzez parametry rzeczywiste które sprowadzają się do odpowiedzi na pytanie: czy pacjent po nacięciu skóry nie ugryzie nas boleśnie.