Świadome odrzucenie ryzyka

Człowiek strzela - Pan Bóg kule nosi.

Co na medycynę przekłada się następująco: anestezjolog intubuje - torakochirurg zszywa tchawicę sprutą prowadnicą. Wszystkich, chcących zarzucić mi próbę nadania statusu bóstwa naszym kolegom, pragne uspokoić. We łbie mają tak poprzewracane, że żadne pienia nad ich Boskością nie będa odebrane jako przesadzone.

Ewentualnie jako niewystarczająco czołobitnie wypowiedziane.

Cała medycyna, nasze działania ku chwale i pomocy rodzajowi ludzkiemu, sprowadzają się do zarządzania ryzykiem. Mamy przyjrzeć się dokładnie co pacjentowi grozi, gdy się zabiegowi nie podda - i porównać to z ryzykiem, którym obarczone jest całe postepowanie w danym przypadku.

Innymi słowy, trzeba sobie uczciwie odpowiedzieć na pytanie - czy leczenie mojego pacjenta to nadal leczenie czy też weszliśmy w obszar katrupienia dla sztuki.

Żeby ocenić ryzyko zabiegu, trzeba proces rozebrać na kawałki. W przypadku zabiegu chirurgicznego krajczy musi nam - a dokładniej pacjentowi - odpowiedzieć, jakie jest ryzyko powikłań związanych z nożem. Szczególnie interesuja nas powikłania groźne, co to się potencjalnie kończa śmiercią lub ciężkim kalectwem.

Mimo odczuć pacjentów, że anestezjolog to taki miś-przytulanek, co to przytomności pozbawi, by bólu nie czuć, a zabiego to kawa z pączkiem jest - również anestezjologiczna część przedsięwzięcia niesie ze sobą ryzyko. W niektórych przypadkach całkiem znaczne. Dlatego do naszych obowiązków należy ocena, czy dana droga postepowania leczniczego nie niesie dla pacjenta większego ryzyka niż zaniechanie leczenia. To właśnie dlatego chirurgia kosmetyczna jest tak paskudna - bo ryzyko zabiegu plus ryzyko postepowania anestezjologicznego konfrontujemy tu jedynie z marnym samopoczuciem spowodowanym przez Cycus Zwisus.

Niestety, o ile w przypadku procesów leczniczych możemy wykonać prawidłowo podwójnie zaślepione badanie, o tyle w przypadku oceny powikłań obarczonych ryzykiem zgonu już nie za bardzo. Posłużmy się może przykładem. Lek o znanej skuteczności, sprawdzamy pod kątem powikłań. Możemy porównać lek vs. inny lek lub lek vs. placebo. W pierwszym przypadku porównamy bezpieczeństwo i skuteczność terapii znanej vs. nowej. Ani pacjent ani lekarz prowadzący nie wiedzą, czym są leczą/ leczą. Po założonym okresie czasu/ liczbie pacjentów sprawdzamy statystykę. Przy dużej liczbie badanych wychwycimy nawet najrzadsze działania uboczne - i majac do dyspozycj zarówno pro jak i contra będziemy mogli podjąć decyzję o włączeniu terapi, badź jej zaniechaniu.
Jeżeli jednak dochodzimy do oceny ryzyka wystąpienia powikłań dala zdrowia  i życia groźnych, napotykamy na pewien problem. Spróbumy sobie wyobrazić badanie mającena celu wykazanie, że pacjent najedzony przed zabiegiem ma większe ryzyko zachłyśnięcia, rozwinięcia zespołu Mendelsona i zgonu. Jak wykonamy podwójnie ślepą próbę? Zaślepić doktora łatwo jest - bo niekoniecznie musi wiedzieć, kto żarł, a kto nie. Z pacjentem gorzej - trzeba by go było uśpić i przez sondę jak kaczkę napchać. Do tego musielibyśmy świadomie narazić najedzonych na ww. powikłania w celu tylko i wyłącznie otrzymania materiału statystycznego. ćo nas niebezpiecznie zbliży do doktora Mengele.
Stąd pierwszy problem w ocenie ryzyka. Wiemy, że istnieje, ale za cholerę nie wiemy jak duże jest, gdyż dostepne nam są badania retrospektywne - czyli uzyskane na podstawie przeglądania starych dokumentów medycznych - które to nie podlegają reżimowi badań prospektywnych.

Problem drugi wynika z doboru grupy. Może się okazać, że Kowalski, oceniający Górali, orzyma zupełnie innych wynik niz Wiśniewski pracujący z Kaszubami. Trzeba będzie wykazać jakie czynniki maja wpływ na badanie: zawartość jodu w powietrzu, chów wsobny, spożycie roczne oscypka na głowe czy noszenie kierpców. Mówimy tu o biasie geograficznym, homogenności grupy i innych czynnikach pozamedycznych.

Problem trzeci to wpływ samych badaczy i przyjętych kryteriów. Kowalski będzie latał za swoimi pacjentami i każdego, który zawaha się przy odpowiedzi na pytanie „Jak się pan czuje?” zaklasyfikuje jako mającego mdłośći. Wiśniewskiemu natomiast trzeba będzie narzygać na spodnie, by był skłonny właczyć pacjenta do grupy z powikłaniami. Tu dochodzi do biasu badacza, zjawiska odrzucania tych pacjentów którzy nie pasują do teorii oraz naginania wyników.

Czy widać już ogolny zarys problemu? Nie?
No to nazwijmy go wprost: bardzo dużo się mówi o tym, o czym na wstepie było. Że trzeba ocenić ryzyko i na tej podstawie podjąć decyzję o leczeniu. Ale nikt nie mówi dokładnie jak to ryzyko ocenić, bo dane są w najlepszym wypadku ogólnikowe.

Spójrzmy na przykłady. Śmierć pacjenta w przypadku Emergency Surgery w okresie 1 miesiąca od zabiegu oceniana jest na 1:40 Konkretnie? Konkretnie. Ale zwróćmy uwage, że jedynym kryterium przyjętym do oceny jest bardzo niewyraźnie określone "emergency". A do tego wora wpadnie zarówno pacjent z pękniętą śledzioną po wypadku komunikacyjnym, pacjent z krwawieniem śródczaszkowym jak i pacjent z pękniętym tętniakiem aorty piersiowej. Pierwszy raczej przeżyje, drugiemu babka wróżyła - a trzeci raczej szans bladych nie ma.

Albo na przykład taki oto kwiatek: Przetrwała Pozabiegowa Dysfunkcja Poznawcza (czyli jajecznica w głowie) u pacjenta powyżej 60 r.ż. jest oceniona na 1:100 Ale znów - nikt nie mówi jaki to sześćdziesięciolatek, czy taki co to biega półmaraton dwa razy do roku, czy też raczej taki co pali dwie paczki Ekstra Mocnych. I czy miał pypcia wycinanego z dupy czy też może wszczepienie zastawki w hypotermii i krążeniu pozaustrojowym.

Kolejny przykład - mój personalny hit. Śmierć okołooperacyjna 1:500 w ciągu 2 dni lub 1:200 w ciągu 1 miesiąca po zabiegu. Bez zająknięcia się kto-co-jak-gdzie-po co... Piękna statystyka, która danemu pacjentowi daje bite zero. Kto to w ogóle ocenia i po jasną cholerę? Przypomina mi się stary dowcip: jak Kowalski zdradza swoją żonę na boku każdego dnia, a Wiśniewski swojej jest całkowicie wierny, to statystycznie uprawiają seks pozamałżeński 15 razy w miesiącu.

Statystyka dziwna jest - i w zasadzie nie mówi o niczym. Bo co można powiedzieć rodzinie pacjenta, który zmarł po zabiegu wyrostka robaczkowego? Że znalazł sie w doborowej grupie, którą statystyka ocenia obecnie na poniżej 1%? (znowu - bez zróżniocowani czy to zdrowe dziecko, czy obciążony POChP, cukrzycą i chorobą niedokrwienną złom ludzki). Z drugiej strony możemy porównać prawdopodobieństwa zdarzeń nieznanych z tymi których doświadczamy codziennie. I tu potwierdza się prawda wszem i wobec wiadoma. Dzikus, zwany homo monopedes boi się rzeczy i zdarzeń mu obcych. Dlatego właśnie mój pacjent trząsł sie ze strachu , że sie nie obudzi po wyrwaniu zęba - choc ryzyko takiego zdarzenia idzie poniżej 1:miliona - ale godzinę później uciekł z wybudzalni, wsiadł do samochodu za kierownicę i pojechał do domu 60 kilometrów.

(!)

Jeżeli boicie się przed zabiegiem chirurgicznym, pomyślcie tak: w porównaniu z ruską ruletką, w której codziennie biorę udział jadąc do pracy, ryzyko że coś mi sie dzisiaj stanie jest pomijalne.

Choć zawsze może zagrzechotac ogon kobry i miły głos prowadzącego oznajmi: „Bankrut, niestety. Kasiu, pocałuj pana.”