sobota, 21 marca 2015

ALS

Miał byc zupełnie inny tytuł, alem się przemógł. Po wewnętrznej, skazanej z góry na ambiwalencję uczuciową, walce.

Z racji pracy na wysuniętej placówce - głównie do góry, bo to trzecie piętro jest - zobowiązany jestem do posiadania tak zwanego certyfikatu ALS. Advanced Life Support. Brzmi dumnie. A wręcz groźnie. Tak wiecie - że niby nic, a jednak człowiek namaszczony został i moce ma. Ręce położy, napnie się wewnętrznie (tu trzeba uważać, żeby się nie napinać fizycznie, a jedynie psychicznie, z racji wpływu pierwszego na zwieracze) i (excuses moi) jebs - kolejny sukces.

Problem z certyfikatem ALS polega na jego cyklicznym wygasaniu. Co cztery lata należy pojechać na kurs nowy i w nagrodę za męczenie manekinów otrzymać kolejny. Na szczęście poradził mi Szaman w mądrości swojej, żebym tym razem załatwił sobie kurs recertyfikacyjny, który trwa jeden dzień. (Ave Szaman Galiciensi! Ave!)

Pojechałem.

Instruktorzy ALS nie są do końca normalni. Wiem, bo sam byłem; stare dzieje i nieprawda, ale jednak. Mianowicie praca w strukturach ALSu zamienia normalnych skąd-inąd ludzi w wyznawców. Podręcznik ALSu jest biblią, w której słowo każde na wagę złota i zmieniać go nie wolno. Nawet, jeżeli człowiek ma wątpliwości jak stąd pod Kraków.

Pamiętam, jak w dawnych czasach moja dobra koleżanka, doskonały anestezjolog i wykładowca, zwróciła mi uwagę, że uczę nieprawidłowo. Zamarłem - każdy z nas, instruktorów, ma moce boskie nadane i ich podważanie może przyprawić o wstrzas nielichy.
- Jak że to tak? Gdzieżem pobładził? - zapytałem blady, drżac cały.
- Źle szyje stabilizujesz! Trzymasz ręce z boków i pod spodem, kiedy w Biblii stoi - tu koleżanka moja przybrała wyraz uroczysty, do sytuacji odpowiedni: "Dłonie po bokach głowy położysz i stabilizować będziesz!"
Zaddygotłem nieopanowanie. Wewwnnętrznie. Cały. Żesz w morde, wyinkwizują i na stos!
Czując, jak ziemia osuwa mi się spod stóp, capłem podręcznik i otwarłem stosowny paragraf. Pociemniało mi przed oczami, Rany Boskie, splamiłem zakon nasz bluźnierstwem! Na szczescie pod wersetami jak trzymać ręce było zdjęcie gościa, który robił to dokładnie tak samo jak ja.
Bociek! Uratowaani!!!
Ileż to potem było dyskusyj...
Można rzec - jedno do dupy zrobione zdjęcie i schizma gotowa.


ALS jest systemem doskonałym. Nie z racji doskonałości, broń Panie, takich systemów nie ma; jest doskonały z racji uniwersalności. Niezależnie czy to doktor czy pielegniarka, sanitariusz czy ratownik (sanitariuszy to chyba już nie ma?), każdy po mniej więcej 4 tygodniach bedzie w stanie reanimować pacjenta (kurs to tylko 2 dni są, ale nauka własna zajmuje około miesiąca; przynajmniej w teorii) . Czy da się nauczyć nie-medyka ALSu raczej wątpie, jednak jakieś tam pojęcie o lekach, układzie krażenia, układzie oddechowym, EKG i podstawowych czynnościach medycznych jak choćby kaniulacja, trzeba mieć. Ale nie jest to wykluczone, toż nie święci garnki lepią. Dodatkowo unifikacja zabiegów reanimacyjnych ma tę zaletę, że gdziekolwiek byśmy nie trafili do zespołu resuscytacyjnego, protokół jest ten sam. Każdy wie co robić i kiedy.

Ale są też i minusy.

Po pierwsze, jeżeli czegoś w bibli nie ma, to znaczy że nie istnieje.
Po drugie, jeżeli jest - to prawda święta jest to i niepodważalna.
A wątpliwości mieć nie wolno, toz (baczność!) Zespół Ekspertów (spocznij) owąż prawdę objawioną przygotował.

Przyjrzyjmy sie przykładom:

"Każdy pacjent z ACS (acute coronary syndrome) ma dostać aspirynę". A jak kto ma udokomentowany wstrząs anafilaktyczny w przszłości po aspirynie? A co z pacjentami, co dostali wstrząsu po zażyciu innego NSAID (non-steroid inflamatory drug)? Na szczęscie w Polskich wytycznych stoi to jak wół, ale w oryginalnym podreczniku nie znalazłem. Na kursie to samo. Pytam - kazdemu? Każdemu. A jak kto uczulon? No to wtedy nie... Czyli jednak nie każdemu?

Ale to akurtnie czepiam się, toż nikt przy zdrowych zmysłach aspiryny astmatykowi co to mało po niej nie umarł, nie poda, nawet jakby miał zawał wszystkiego, co się może zawalić.

"Po trzeciej defibrylacji należy podać 1 mg Adrenaliny i 300 mg Amiodaronu dożylnie."

Podoba mi się. Proste, łatwe do zapamiętania. Tyle, że obecnie nie sprawdzamy, czy pacjentowi przywróciliśmy rytm zatokowy (czy bądź jaki inny przywracający czynność krążenia) więc powyższe leki dajemy zupełnie w ciemno. Jak się zachowa pracujące serce po podaniu 1mg Adrenaliny nie trzeba tłumaczyc, w większości przypadków bedziemy musieli kopnąć pacjenta pradem, prawdopodobnie kilkukrotnie. Ale 300mg Amiodaronu jako bolus? Noż w mordę, toż to jest jak leczenie guza czaszki pieciokilowym młotem.

Amiodaron - poza wszelkimi innymi działaniami, nie bedziemy tu kopiować danych z bazy leków - powoduje bradykardię. Jako, że jest to spowodowane wpływem na węzeł zatokowo-przedsionkowy, bradykardia jest wredna bo nie reaguje na atropinę. Do tego zwalnia przewodzenie przez węzeł AV, co może spowodować blok różnego stopnia z III włacznie i tak zwaną p-asystolię. Wskazaniem do podania 300mg Amiodaronu jest utrzymywanie się migotania komór, a nie świeżo przywrócony rytm zatokowy. I nikt, ani prezes ALSu, ani wszyscy święci nie zmusi mnie do podania tegoż jakże pożytecznego leku w ciemno.

"Wentylację prowadzimy w sekwencji 30 uciśnięć klatki: 2 wdechy." Kropka.

Jak wygląda teraz sekwencja reanimacji?

Podstawowym etapem jest 2 minuty, w czasie których wykonujemy naprzemiennie 30 uciśnięć klatki i dwa wdechy.
Ale: ostatnie 30 uciśnięć kończymy komendą "Przerwa na ocene rytmu" (zazwyczaj 2-5 sekund) po której należy bez zwłoki (i bez wdechów, to zostało potwierdzone na kursie przez instruktorów) powrócić do uciskania klatki. W tym czasie ładujemy defibrylator, zazwyczaj dochodzi się do 20-25 uciśnięć, w zależności od typu defibrylatora i rozgarnięcia defibrylującego. Następnie po wykonaniu defibrylacji wracamy bezzwłocznie do ucisnięcia klatki piersiowej.

No to ja się teraz pytam: zawsze 30:2 czy jednak może nie? Bo opisana sekwencja dostarczy 80-90 uciśnięć serca bez jednego wdechu pomiędzy nimi.® Gdyby ktoś chciał się popisać na kursie, ma mnie zacytować... Konsekwencje będą okrutne, jestem gotów na walkę na udeptanym śniegu.

Rzacz jasna czepiam się pro forma i ogólnie bez sesnu, toż jak udowodniono niezbicie, uciśnięcia klatki piersiowej są najważniejsze, a wentylacja nawet wolniejsza niz 6 wdechów na minutę, jeżeli wykonywana czystym tlenem, krzywdy wielkiej nie zrobi. Choc przy opisanej sekwencji powyżej przerwa na wentylację będzie zdrowo powyżej 1 minuty.

Tu we mnie rechot wzbiera jak sam skurwysyn, bo gdzies tak w 2000 - 2001, jak jeszcze byłem czynnym instruktorem, próbowałem tłumaczyć, że sekwencję zaproponowaną przez ALS wymyslił debil, prawdopodobnie z USA. Te nadęte sprawdzenia czy wszyscy się odsunęli, czy każdy jest bezpieczny, proszę odłaczyć tlen, na pewno wszyscy się odsunęli? Czy każdy jest bezpieczny, pan też? Pani też? Rudy w trzecim rzędzie, prosze nie dotykać noszy! - a pacjent leżał jak kłoda i umierał. Moje próby przemycenia informacji, że tak naprawdę PRAWIDŁOWE uciśnięcia klatki, defibrylacja, tlen (czyli poprawna wentylacja) i adrenalina to wszystko co się liczy, spotkały się z kolejna zjebką. Mógłym powiedzieć "No i kogo na wierzchu?" ale w zasadzie po h... grzyba...
Z tego Amiodaronu na ślepo też będziemy się wycofywać na wyprzódki, bo pomysł jest po prostu debilny.


Na szczęscie papier mam, kolejna porcja irytacji przewidziana na 2019 rok.

Może do tego czasu zmądrzeję na tyle, że przestanę wkurwiać instruktorów.

25 komentarzy:

Anonimowy pisze...

HA!
Więcej się nauczyłam z Twojego, Abi, postu, niż ze szkolnego kursu pierwszej pomocy. HA!
nika

abnegat.ltd pisze...

Nika, na Boga! Z moich postów mozna się conajwyżej pośmiać... Medycyny uczenia zakazuje się... To powinno być przykazanie nr 1.
xD

abdullah pisze...

Miły zbieg okoliczności, kiedy wracam do domu z pierwszego dnia kursu a tu taka notatka:D

abnegat.ltd pisze...

Hej, Abdullah
Milego zdawania jutro ;)

Unknown pisze...

Nie szkoda róż,gdy płonie las.Ja bardzo ,,lubię,, splecione paluszki u reanimatora, i to,że mimo usilnych starań nie zawsze pacjent staje się denatem.Wola życia jest ogromna, u niektórych,czyli jak mówią złośliwi,mimo intensywnej terapii pacjent przeżył.pozdr.AZ

Młoda Lekarka pisze...

Dobrze prawisz Abnegacie
Mam wrażenie, że u nas w Pl zrobiło się od Twoich czasów jeszcze gorzej- wykształciła się sekta ludzi, którzy żyją z bycia instruktorami. A im dalej do życia, tym większa wiara w podręcznik....

abnegat.ltd pisze...

Zwolennik, w stosunku do niektorych pacjentow medycyna jest po prostu bezsilna...

ML, tracimy zdrowy rozsadek. Tu na wszystko musi byc gajdlans - wkurwiwszy sie nieco powiedzialem ostatnio, ze gajdlansem jest medycyna oparta na faktach...

lavinka pisze...

Co do zejścia w różnych dziwnych przypadkach moja mama zwykła mówić - złego diabli nie biorą. Dlategom spokojna, co by mi się nie działo, co by lekarze nie spieprz... pomylili, coś mnie uratuje, bo na tamten świat ludzie dobrzy, praworządni i uczciwi idą jakoś szybciej niż tacy jak ja ;)

Termowizja w medycynie pisze...

Obyś się lavinka nie rozczarowała ;/

abnegat.ltd pisze...

Lavinka, na cos trzeba liczyc ;[\]

Szaman Galicyjski pisze...

Bo mądrego to i zawsze warto posłuchać...
A kurs przede mną też...

basia pisze...

Z certyfikatami czy bez - Abnegat jest lekiem na całe zło!!!
Dzięki za rozświetlenie poranka (już i tak pięknego, ale coooo tammm!) i inne przelane moce! :):):)
Basia
(udowodniona, że nie jest robotem i chciałaby odnośny certyfikat ;-/)

abnegat.ltd pisze...

Szaman, toz avuje ile wlezie ;)

Basiu, zebyz to bylo takie proste... Ale staram sie - ostatecznie moce dalej mam(!) choc nieodnowione :/ :\
:)))

Kalina pisze...

Nie jestem specem od ratowania życia żadnego, natomiast z doświadczenia wiem, że wszelkie instrukcje postępowania, procedury, zasady i inne biblie pisane są głównie po to, żeby pan sędzia, w stosownych okolicznościach, mógł stwierdzić uchybienie i karę właściwą nałożyć na uchybiającego... :-)

abnegat.ltd pisze...

Kalina, z tym jest jeszcze lepiej. W naszych medycznych książkach Profesorowie(y?) i insze Autoryteta opisują, co też nalezy zrobić z nieszcześnikiem, kiedy mu niedobrze. Ale gdy przyjdzie co do czego, to te książki można sobie za przeproszeniem wsadzić, bo jedynym prawem jest Charakterystyka Produktu Leczniczego. Hak z tego, że na ten przykład dexametazon jest doskonałym lekiem antyemetycznym - na rzyganie znaczy - skoro w ChPL tego użycia nie ma - i podanie go we wtym celu jest WBREW PRAWU :D W pijanym widzie by tego nie wymyslił - a urzdnicy ciach - i prosze. Albo Zyrtec: jak dasz dziecku poniżej 2 roku życia, to może cie rodzic zaskarżyć w sądzie - i uwaga, uwaga - WYGRA! Bo w ChPL stoi jak byk że OD 2 rż. Niedługo trzeba bedzie zawód zmienić.

Unknown pisze...

To u nasz jest ,tak naprawdę jeszcze lepiej niż piszesz.Ta sama substancja czynna może mieć odrobinę różną rejestrację,w zależności od tego jaką rejestrację zrobił producent danego preparatu,bo w ChPL są rejestrowane konkretne preparaty amoxycyliny,omeprazolu,simvastatyny...itd.A żeby było jeszcze ciekawiej ten sam preparat,może mieć różny poziom odpłatności w zależności od jednostki chorobowej,w której go piszesz(a w przypadku pasków do glukometrów,uwaga,od ilości wstrzyknięć insuliny u pacjenta na dobę,przy 3 i więcej można wpisać magiczną literkę R).Popatrz sobie na rejestrację np.clopidogrelu,rivaroxabanu,a właściwie preparatów tych substancji, i zrozumiesz jak fajnie i prosto,tłumaczy się pacjentowi,który wrócił z apteki,z radą od P.mgr.,że gdyby doktor inaczej zaznaczył na recepcie,to Pan(i),inaczej by zapłacił(a).Karę i różnicę w ''nienależnej''refundacji zapłaci wiadomo kto.A pieniądze bywają niemałe.Natomiast wszystkie gajdlanse służą zasadniczo,w razie czego,obronie dupy doktora,i pacjent może czasami umrzeć zgodnie z zasadami sztuki gajdlansowej.Taka licence to kill....

Anonimowy pisze...

Strach umierać.

Kretka

Marcin pisze...

I masz racje i jej nie masz :) te schematy wymyslono by podczas ich stosowania nie trzebabylo sie zbytnio zastanawiac , trza pamietac ze nie tylko medycy biora udzial w tych kursach i potem ratuja zycie dawno poczete. Ze czasem to gwalt na medycznej wiedzy i logice? Ano gwalt . Wiec ja w czasie tych kursow wylaczam myslenie medyczne i zaliczam je " spiewajaco" na tyle ze chcieli mnie tez zaprosc do sekty :)
Dla mnie gorszym przezyciem jest kiedy podczas profesjonalnych kontaktow z kolegami zastanawiam sie czy studiowalismy te sama medycyne. Zwlaszcza kiedy tym kolega jest ortopeda :)

Anek pisze...

Tiiiaaaaaa...wytyczne nie zawsze opracowane są przez osoby rozsądne. Niejednokrotnie miałam "przyjemność" wdrażać normy i inne urzędnicze brednie w "życie"... często wątpię czy "twórcy" norm mają choć mierne pojęcie "jak to się je"... Pozdrawiam bardzo serdecznie i korzystając z okazji życzę wszystkim Wszystkiego dobrego! na wiosnę :)))
p.s. czy drgnęło coś w sprawie czerwonej karety?

basia pisze...

Gospodarzowi, Bliskim, Gościom Blogu życzę wszelkich radości wielkanocnych!

cre(w)master pisze...

Z uśmiechem czytałem o Twoich dylematach świętokradzkich odstępstw od "jakości demonstracyjnej" i jakbym spoglądał w lustro :)
Ileż razy słyszałem od starszych kolegów instruktorów: "Źle to pokazałeś". Ile razy sam zwracałem uwagę innym...

Świat instruktorskiej sekty jest "lekko" szurnięty, to prawda, ale z drugiej strony, wyobraźcie sobie, co by było, gdyby na kursie za niemałą (w Polsce) kasę, każdy prowadzący mówił co innego na ten sam temat. Albo gdybym jako młody szczyl, na początku swojej drogi w ratownictwie, wybulił kupę forsy i usłyszał na zajęciach: "Proszę działać wg własnego uznania i doświadczenia" ;)
Moim skromnym zdaniem, instruktor (bez względu na to, czy utrzymuje się z tej profesji, czy robi to hobbystycznie) na kursie musi trzymać się wytyczonej ścieżki nauczania (najczęściej nie on ją wytyczał). Jeśli natomiast ktoś mi próbuje wmówić, że w realnej pracy (w szpitalu, czy w pogotowiu) ZAWSZE działa zgodnie z algorytmem ALS, EPLS, NLS, ITLS. PHTLS, bla, bla, bla... kiwam uspokajająco głową i uciekam gdzie pieprz rośnie:)

Kurs ALS oparty jest na Wytycznych ERC, to wiedzą wszyscy. Dobrze by było uświadomić sobie przed kursem znaczenie słowa "wytyczne" w sensie "wskazówki", wówczas rozwiąże się problem różnic w doświadczeniu, poglądów na problematykę farmakoterapii itd.

Witając się z kursantami, zawsze powtarzam: Leczycie i ratujecie swoich pacjentów zgodnie z własną wiedzą i doświadczeniem, a nie kropka w kropkę zgodnie ze scenariuszem z ALS, ale na tym kursie musimy określić jakieś ramy i kryteria. Można z nimi polemizować, można pisać elaboraty do grupy roboczej ERC oraz ILCOR, można nawet samemu starać się "zmienić bieg resuscytacyjnej historii" - ALE nie na tym kursie. Dlaczego nie na kursie? Bo większość instruktorów nie ma wystarczających kompetencji, by dyskutować z potencjalnie rozległym doświadczeniem kursanta (nie ma takich wymagań).
Odkąd poznałem "świat ALSów", mówiłem, że idiotyzmem jest udział doświadczonych anestezjologów lub lekarzy medycyny ratunkowej w tym kursie. Jeszcze większym idiotyzmem jest wymaganie od nich certyfikacji tej wiedzy.
Kurs jest dobry dla lekarzy innych specjalności, którzy nie mają na co dzień styczności z wewnątrzszpitalnym NZK. Taka trochę "książka kucharska" dla młodych kawalerów - nie musi być rajem dla podniebienia, byle było co zjeść ;)
Inna sprawa, że pracując w pogotowiu, często widuję takich kawalerów - laików z cierpieniem konwojujących do karetki pieczątkę "lek-med" - oj za często. Dla tych ludzi (zaczynających resuscytację od Dexavenu i trzech ampułek NaHCO3) kurs ALS wydaje się być szczytem wysublimowanej kuchni molekularnej.

Pozdrawiam Abi.
P.S. Chyba nie chciałbym trafić na Ciebie w grupie kursantów ;)
P.S.2 A egzamin zdałeś? Przyznaj się ;D

abnegat.ltd pisze...

Ha! Ale sie mi zaleglosci narobilo :D

Zwolennik, tutaj jest prosto: kase na lecznictwo dziela gremia zlozone z LEKARZY. I tyle. Nie ma ograniczen rodem z Monty Pythona pt. rezonans w 2044... Ale ja za kase... A to co innego. Zjutro pan moze? Nie rozumiem dlaczego pacjenci-platnicy na to pozwalaja. Tu tna ceny jednostkowe, przezywa ten ktory ma mniejsze koszty wlasne (co tez pewnie moze rodzic patologie, ale nie daje kolejek)

Kretka, to akuratnie przyjdzie samo i bez pomocy sluzby (wtf?) zdrowia ;)

Anek, drga. Update w przyszlosci ;)

CrewMaster (z tak rozlozonym akcentem lepiej mi brzmi ;), zgadzam sie calkowicie. A wykladowca bylem niestrasznym(!) Potulny jak baranekk :]
(koncowy 98%... no co za podstepni ludzie???)

abnegat.ltd pisze...

Marcin, tutaj do nich mowi die Mr, nie Dr. To z racji przynaleznosci do cechu golibrodow. Serio-serio :D

Basiu, dziekuje i wzajemnie :)))

abnegat.ltd pisze...

Tak jeszcze odnosnie mysli Crewmastera: anestezjolog moze i wiekszosc wie, ale schematu nie - bo skad. Jednak nalezalo by takich agentow szkolic ODDZIELNIE , z duzo wyzszymi wymaganiami dotyczacymi teorii i zarzadzaniem zasobami ludzkimi (czytaj: zespolem ratowniczym).

Anonimowy pisze...

Przyjdzie samo, a jakże! Tylko strach, że owa "służba" będzie próbowała przeszkadzać ;)

Kretka