sobota, 30 października 2010

Gazować!

I spuścić z łańcucha psy wojny!!!

Prawda, która głosi, że ”z każdą chwila mojego życia nieuchronnie rośnie liczba tych, którzy mogą mnie pocałowac w dupę” zawiera bolesną pułapkę. Mianowicie wąską - co więcej, z definicji stale kurczącą się, ale jednak istniejącą, jak nie przymierzając czyrak na odbycie - grupę ludzi, której członkowie w dupę nas pocałować nie mogą.

Bezkompromisowość jednak straszliwie kosztowna jest. Zarówno zdrowotnie jak i finansowo.

W zasadzie w życiu konsultanta anestezjologicznego takich ludzi jest niewielu. A i to zazwyczaj w niepełnym wymiarze. Ale appraisalowiec niestety należy do ścisłej czołówki. I jak napisał, że mam mu zrobić audyt porównujący tivę z gazami - nie ma przebacz.

Ponieważ ruszam z papierami od pierwszego listopada, od kilku dni dymię na potęgę. Ot, coby stare nawyki rozruszać. No i musze przyznać, że jak nie lubiłem tego cholerstwa, tak teraz, mając alternatywnę- nie znoszę zarazy jeszcze bardziej.

Opiszmy technologię. Znieczulenia dokonuję w pokoiku anestezjologicznym, przylegającym do sali operacyjnej. W tym to pokoiku otruwam pacjenta złotym strzałem - a w zasadzie srebrnym, bo jednak ląduje potem w rekawerze a nie w kostnicy - wsadzam w dziób eLeMeJa i przwoże do sali, gdzie go podpinam do Desfluranu. Tu nastepuje problem pierwszy. W anestezjologicznym nie mam parownika z Des tylko z Sevo. Stoję więc przed wyborem: albo mieszać gazy - albo na wyprzódki zapier.niczać do maszynki w sali i podpinać wprost do gazu właściwego. Ta druga droga jest naturalna jakby bardziej - ale tu czai się pułapka. Mianowicie trzeba zdażyć wysycić pacjenta gazem zanim się wydostanie spod działania dożylnego usypiacza. Nastepnie zagazowanego pacjenta oddajemy chirurgowi. Tenże sobie kroi, a my patrzymy jak nam gaz w atmosfere zapierdziela.

Tu mała dygresyjka.

Desflurane nie jest straszliwie drogi. Wystarczy napisać, że buteleczka 250 ml kosztuje 60 funciszów, czyli po dzisiejszym kursie jakieś 250 złotych. Problem leży w czym innym. Napiszmy to od samego początku.
Żeby pacjenta uspić - i utrzymac w tym stanie - w jego mózgu musi być odpowiednie steżenie gazu anestetycznego. To jest proste. Gaz rozchodzi sie na zasadzie różnicy stężeń - czyli z parownika do układu rur, następnie do płuc pacjenta, stamtąd do krwi a z krwi ostatecznie do mózgu. By uspić pacjenta w sensownym czasie, musimy szybko wysycić kolejne przedziały. Na koniec wysycimy mózg do zadanej wysokości - i pacjent sobie usnie snem nieprawdziwym.

Teraz problem - by wysycić szybko, należy ustawić wysokie stężenie anestetyku podawane do układu, oraz dużą ilość świeżych gazów - bo ilość bezwględna gazu w układzie to iloczyn stężenia i przepływu. Dalej proste? No to teraz zagwozdka: wg. producenta nie wolno współczynnikowi przepływ x stężenie przekroczyć 24. Czyli możemy sobie ustawić 2 l/min i 12 vol%, 3 l/min i 8 vol % albo 6 l/min i 4 vol%. Tyle, ze 1 MAC - czyli takie stężenie anestetyku wziewnego w pęcherzyku płucnym, przy którym 50% pacjentów nie zareaguje na bodziec chirurgiczny, wynosi dla Desfluranu w powietrzu, w grupie wiekowej 18-30 lat 6.35 - 7.25 vol%. Co przy ww. opisanych ograniczeniach przekłada sie na dość konkretny czas wysycenia mózgu pacjenta, mimo, iż Desflurane jest gazem „najszybszym”. (Wiaże się to z rozpuszczalnością w płynach - im mniejsza rozpuszczalność, tym prędkośc wysycenia wyższa; desflurane jest wyjątkowo słabo rozpuszczalny, stąd duża szybkośc - ale tez i wysokie stężenia konieczne do uzyskania efektu).

Gdybyśmy posłużyli sie przenośnią jazdy samochodem - sen pacjenta następuje po przekroczeniu 150 km/h, więc na początku należy deptać ile wlezie, by po osiągnieciu właściwej prędkości wrzucić piąty bieg i za pomocą maluśkiego gazu podtrzymywac prędkość.

Innymi słowy, by wysycić układ a nastepnie pacjenta, trzeba przez pewien czas - zazwyczaj pieć do dziesięciu minut - utrzymywać wysokie przepływy gazów. Co powoduje w parowniku efekt zbliżony do wyniku trzeciego biegu i gazu wdepniętego do samej podłogi w samochodzie z trzylitrowym silnikiem.
W baku mianowicie tworzą się wiry.
Wydatek ten się opłaci, jeżeli zabieg będzie trwał godzinę. Wtedy po pierwszych drogich minutach zredukujemy przepływ świeżych gazów do 300 ml czystego telnu - tyle mw. zuzywamy w stanie narkozy - i następna godzina upłynie pod znakiem anestezji o kosztach zbliżonych do zera.

Tyle teoria.

W praktyce musimy mieć maszynkę, która nam pozwoli utrzymać tak niski przepływ gazów. Moja, przy zaintubowanym pacjentcie - czyli rurę wkładamy do tchawicy i uszczelniamy mankietem, straty gazu równe zero - pozwala wentylować przy przepływach 1,5 litra/minutę. Porównamy to znów do osiągów motoryzacji - znieczulam aparatem klasy Ford Granada AD 1985, 2.3 l. Duże, wygodne, 19 l/100 km przy dynamicznej jeździe.

Ale w tym kraju nie intubuje sie pacjenta, jeżeli absolutnie się nie musi. Używa sie wspomnianych eLeMeJów. Które to przylegaja do krtani i ich szczelność jest większa - lub mniejsza. Co nie ma żadnego znaczenia przy TIVIe, bo przeciek kompensuje sie wyższym przepływem w zasadzie bezkosztowo - natomiast w przypadku Desfluranu połowa naszego drogocennego gazu wyp.ulatnia się w atmosferę, trujac personel, a głównie anestezjologa. W rzeczy samej rzadko udaje mi się ustawic przepływy niższe niż 3 litry - co w zasadzie całą technikę. stawia pod znakiem zapytania.

Gdyby mój szef zobaczył, ze na pięć krótkich zabiegów wypaprałem całą butelkę Desfluranu, prawdopodobnie by mnie zabił. Słowo prawdopodobnie jest związane z mozliwością zejścia śmiertelnego szefa na zawał przed dokonaniem zabójstwa.

Trzeba się przyglądnąc tym cholernym mewom, latającym wokoło naszych kominów. Może z tego wściekłego gazowania będzie jakis pożytek - i naprute gazem ptaszydła zaczną obsrywać inne samochody, nie tylko mój.
Póki co mam objawy, których nie miałem ładnych pare lat. Cieżki łeb i chęć pójścia do łóżka. W celu zapadnięcia w letarg, uściślijmy.

Musze się tego kurewstwa pozbyc jak najszybciej.

12 komentarzy:

Szaman Galicyjski pisze...

Pochwalony. Osobiście nie lubię Desfluranu z powodów, które wymieniłeś: nie można go używać do wprowadzenia, co powoduje problem mieszania gazów (bo w anest-room też nie mam parownika), albo znienawidzony dla mnie pośpiech w przeciąganiu pacjenta na salę. Całkowicie Cię więc rozumiem. I robię wszystko w Sevo. Koszta? Koszt leków w znieczuleniu stanowi około 3% ogólnych kosztów. Pikuś.

A co do appraisera. Mówiłek Ci kiedyś, że wpędzasz się w ślepą uliczkę monotechniki anestezjologicznej. Przyjąłem zasadę: co pod przeponą - TCI/TIVA (lub TIVA, masz w Asenie PK pod non-TCI albo Single Shot IV), co powyżej - Balanced GA z Sevo. Wyjątek zrobiłem dla mhm... odbytu i tam robię EPI z dojścia krzyżowego (nie ma upośledzenia ruchów kkdd, bo mniejsze objętości środka).
I jak Piotruś przyjechał i zobaczył 6 technik używanych stale i blokady robione na wyjazdach dla ortopedziów, to ino mlaskał z zadowolenia.

A na marginesie - powinieneś napisać Anestezjologia w Weekend, marnujesz się jako nauczyciel. Może by paru opalonych zaczęło pracować używając głowy nie tylko do jedzenia.

Weryfikacja: ophorre - operacjonnyj horror?

Anonimowy pisze...

Jaaaa, Abi, ze znieczulaczy stosuję tylko szoping albo sport, więc siłą rzeczy niekumatam ;-P
Ale życzę Ci z całego serca, żebyś siłom i godnościom osobistom pozbył się tego cholerstwa :-)
nika

Weryfikacja: traglie - wywieziesz cholerstwo na taczkach (od niem. tragen - nosić :-)

Anonimowy pisze...

no ładnie to opisujesz:) i nie da się przy tym usnąć (jak przy czytaniu podręcznika anest na 6 roku;)
Malares

abnegat.ltd pisze...

Szaman, proba zamiany diclofenacu na parecoxib wywolala spazmy. Musze spokojnie wyczekac do najblizszego bilansu i sprawa zdechnie smiercia nagla.

Odnosnie technik innych - zebym nie wiem ile zyl, jak bede musia uzyc thipental, halotan, arduan i fentanyl to zrobie to bez zajakniecia. I nie mam watpliwosci zadnych, ze Ty - i kazdy inny szanujacy sie anestezjolog - nie zapomni po pol roku czy pieciu latach dawek i farmakokinetyki. Chyba ze mowimy o tumbylcach. Ci najwyrazniej maja pamiec jak komar.

a to op-hore wyjatkowo be mi sie kojarzy ;]

Nika - szopping jako zniczulacz powiadasz? Jezeli mowimy o sekwencji szoping-wyciag z karty-strzal patelnia w potylice, to faktycznie moze dzialac ;)))

Malares, niech Cie Panbuk broni traktowac mojw wynurzenia jako podrecznik ;D
Chyba ze do alkoholizowania sie. To wtedy tak.

Szaman Galicyjski pisze...

Właśnie dlatego, o Abi Mnemonos, że Ty pamiętasz, a one tutaj nie, warto się czasem przerzucić na jakąś inną technikę. To na autochtonach robi wrażenie. "O, patrz jaki jestem sprawny. Każdą metodę mam w małym palcu." Wiem, że to trochę popisywanie się, ale skuteczne. Pokazuje, że nie tylko to potrafisz, co na codzień, ale "dynamicznie i adekwatnie dobierasz techniki znieczuleń do aktualnego stanu pacjentów, w trosce o ich bezpieczeństwo i dobre samopoczucie."
Jak myślisz, dlaczego Piotruś dał tylko Tobie taki audyt do zrobienia?

abnegat.ltd pisze...

Bo mu manago wlazla na leb - sie jej wydaje ze gazy lepsze. Dom wariatow.
A zeby bylo smieszniej, w czwartek znieczulilem vabke, co sie po zabiegu zapytala co poszlo nie rak. Jak wybaluszylem na nia galki, rzekla ze poprzednio obudzila sie radosna jak szczygielek a teraz ma kaca i leb ja nap.pobolewa.

Poza wszystkim innym - nie widze zadnej roznicy w sytuacji gdy mi pacjent rzyga a mnie leb nap.pobolewa bo stosuje szesc technik a sytuacja gdy mnie leb a pacjenta rzyg - bo mi aprajsalowiec durnoty wymysla.

Jako wyznawca TIVY twierdze ze gazy sa do dupy.
:[()]

Anonimowy pisze...

Abi, pamiętaj o staropereelowskiej zasadzie: chroń dupę za papier. Choć wiem, że dasz sobie radę :-)))
nika

Anonimowy pisze...

Panowie rurownicy pięknie tu wykładają bajkę o żelaznym wilku;-)

Z tego wszystkiego rozumiem, że w warunkach domowych jedynie strategia "szoping-wyciąg z karty-strzał patelnią w potylicę" da się zastosować:)

Nika - teraz będę mówić małżonkowi, że idę się znieczulić, zamiast bezdennie głupio przyznawać, że idę w poszukiwaniu ciuchów:D

GoS

Anonimowy pisze...

@ GoS - tak jest. Trza się jakoś ratować ;-)
nika

Green pisze...

...taaa, a ja za trzy tygodnie będę miała gazowanie i randkę z Jasiem Ogłupiaczem.

Masakra.
BTW - m.in. dlatego (żeby się nie nakręcać) unikam tematu chorób, medycyny i omijam wszystko co szpitalne szerokim łukiem.

Pozdr.

- e.

Szaman Galicyjski pisze...

Otóż to, Abi. Chroń d... za papierem. Mimo wszystko, jak przyjdzie przysłowiowe co do przysłowiowego czego i trza będzie kogoś op.. obtańcować, to niestety my ciągle, jak to obcy, jesteśmy najłatwiejszym kozłem ofiarnym.

Weryfikacja: extry. No i extra.

Anonimowy pisze...

Abi, Abi, Aaabiii, wymyśliłam nową jednostkę chorobową :-)
Płaskodupie poprzeczne :-)
Właśnie tego się nabawiam od siedzenia przed kompem, grr.
nika

Weryfikacja zapiera dech w dudkach:
lizedu
Hyyyy, hahaha :-D