sobota, 21 marca 2015

ALS

Miał byc zupełnie inny tytuł, alem się przemógł. Po wewnętrznej, skazanej z góry na ambiwalencję uczuciową, walce.

Z racji pracy na wysuniętej placówce - głównie do góry, bo to trzecie piętro jest - zobowiązany jestem do posiadania tak zwanego certyfikatu ALS. Advanced Life Support. Brzmi dumnie. A wręcz groźnie. Tak wiecie - że niby nic, a jednak człowiek namaszczony został i moce ma. Ręce położy, napnie się wewnętrznie (tu trzeba uważać, żeby się nie napinać fizycznie, a jedynie psychicznie, z racji wpływu pierwszego na zwieracze) i (excuses moi) jebs - kolejny sukces.

Problem z certyfikatem ALS polega na jego cyklicznym wygasaniu. Co cztery lata należy pojechać na kurs nowy i w nagrodę za męczenie manekinów otrzymać kolejny. Na szczęście poradził mi Szaman w mądrości swojej, żebym tym razem załatwił sobie kurs recertyfikacyjny, który trwa jeden dzień. (Ave Szaman Galiciensi! Ave!)

Pojechałem.

Instruktorzy ALS nie są do końca normalni. Wiem, bo sam byłem; stare dzieje i nieprawda, ale jednak. Mianowicie praca w strukturach ALSu zamienia normalnych skąd-inąd ludzi w wyznawców. Podręcznik ALSu jest biblią, w której słowo każde na wagę złota i zmieniać go nie wolno. Nawet, jeżeli człowiek ma wątpliwości jak stąd pod Kraków.

Pamiętam, jak w dawnych czasach moja dobra koleżanka, doskonały anestezjolog i wykładowca, zwróciła mi uwagę, że uczę nieprawidłowo. Zamarłem - każdy z nas, instruktorów, ma moce boskie nadane i ich podważanie może przyprawić o wstrzas nielichy.
- Jak że to tak? Gdzieżem pobładził? - zapytałem blady, drżac cały.
- Źle szyje stabilizujesz! Trzymasz ręce z boków i pod spodem, kiedy w Biblii stoi - tu koleżanka moja przybrała wyraz uroczysty, do sytuacji odpowiedni: "Dłonie po bokach głowy położysz i stabilizować będziesz!"
Zaddygotłem nieopanowanie. Wewwnnętrznie. Cały. Żesz w morde, wyinkwizują i na stos!
Czując, jak ziemia osuwa mi się spod stóp, capłem podręcznik i otwarłem stosowny paragraf. Pociemniało mi przed oczami, Rany Boskie, splamiłem zakon nasz bluźnierstwem! Na szczescie pod wersetami jak trzymać ręce było zdjęcie gościa, który robił to dokładnie tak samo jak ja.
Bociek! Uratowaani!!!
Ileż to potem było dyskusyj...
Można rzec - jedno do dupy zrobione zdjęcie i schizma gotowa.


ALS jest systemem doskonałym. Nie z racji doskonałości, broń Panie, takich systemów nie ma; jest doskonały z racji uniwersalności. Niezależnie czy to doktor czy pielegniarka, sanitariusz czy ratownik (sanitariuszy to chyba już nie ma?), każdy po mniej więcej 4 tygodniach bedzie w stanie reanimować pacjenta (kurs to tylko 2 dni są, ale nauka własna zajmuje około miesiąca; przynajmniej w teorii) . Czy da się nauczyć nie-medyka ALSu raczej wątpie, jednak jakieś tam pojęcie o lekach, układzie krażenia, układzie oddechowym, EKG i podstawowych czynnościach medycznych jak choćby kaniulacja, trzeba mieć. Ale nie jest to wykluczone, toż nie święci garnki lepią. Dodatkowo unifikacja zabiegów reanimacyjnych ma tę zaletę, że gdziekolwiek byśmy nie trafili do zespołu resuscytacyjnego, protokół jest ten sam. Każdy wie co robić i kiedy.

Ale są też i minusy.

Po pierwsze, jeżeli czegoś w bibli nie ma, to znaczy że nie istnieje.
Po drugie, jeżeli jest - to prawda święta jest to i niepodważalna.
A wątpliwości mieć nie wolno, toz (baczność!) Zespół Ekspertów (spocznij) owąż prawdę objawioną przygotował.

Przyjrzyjmy sie przykładom:

"Każdy pacjent z ACS (acute coronary syndrome) ma dostać aspirynę". A jak kto ma udokomentowany wstrząs anafilaktyczny w przszłości po aspirynie? A co z pacjentami, co dostali wstrząsu po zażyciu innego NSAID (non-steroid inflamatory drug)? Na szczęscie w Polskich wytycznych stoi to jak wół, ale w oryginalnym podreczniku nie znalazłem. Na kursie to samo. Pytam - kazdemu? Każdemu. A jak kto uczulon? No to wtedy nie... Czyli jednak nie każdemu?

Ale to akurtnie czepiam się, toż nikt przy zdrowych zmysłach aspiryny astmatykowi co to mało po niej nie umarł, nie poda, nawet jakby miał zawał wszystkiego, co się może zawalić.

"Po trzeciej defibrylacji należy podać 1 mg Adrenaliny i 300 mg Amiodaronu dożylnie."

Podoba mi się. Proste, łatwe do zapamiętania. Tyle, że obecnie nie sprawdzamy, czy pacjentowi przywróciliśmy rytm zatokowy (czy bądź jaki inny przywracający czynność krążenia) więc powyższe leki dajemy zupełnie w ciemno. Jak się zachowa pracujące serce po podaniu 1mg Adrenaliny nie trzeba tłumaczyc, w większości przypadków bedziemy musieli kopnąć pacjenta pradem, prawdopodobnie kilkukrotnie. Ale 300mg Amiodaronu jako bolus? Noż w mordę, toż to jest jak leczenie guza czaszki pieciokilowym młotem.

Amiodaron - poza wszelkimi innymi działaniami, nie bedziemy tu kopiować danych z bazy leków - powoduje bradykardię. Jako, że jest to spowodowane wpływem na węzeł zatokowo-przedsionkowy, bradykardia jest wredna bo nie reaguje na atropinę. Do tego zwalnia przewodzenie przez węzeł AV, co może spowodować blok różnego stopnia z III włacznie i tak zwaną p-asystolię. Wskazaniem do podania 300mg Amiodaronu jest utrzymywanie się migotania komór, a nie świeżo przywrócony rytm zatokowy. I nikt, ani prezes ALSu, ani wszyscy święci nie zmusi mnie do podania tegoż jakże pożytecznego leku w ciemno.

"Wentylację prowadzimy w sekwencji 30 uciśnięć klatki: 2 wdechy." Kropka.

Jak wygląda teraz sekwencja reanimacji?

Podstawowym etapem jest 2 minuty, w czasie których wykonujemy naprzemiennie 30 uciśnięć klatki i dwa wdechy.
Ale: ostatnie 30 uciśnięć kończymy komendą "Przerwa na ocene rytmu" (zazwyczaj 2-5 sekund) po której należy bez zwłoki (i bez wdechów, to zostało potwierdzone na kursie przez instruktorów) powrócić do uciskania klatki. W tym czasie ładujemy defibrylator, zazwyczaj dochodzi się do 20-25 uciśnięć, w zależności od typu defibrylatora i rozgarnięcia defibrylującego. Następnie po wykonaniu defibrylacji wracamy bezzwłocznie do ucisnięcia klatki piersiowej.

No to ja się teraz pytam: zawsze 30:2 czy jednak może nie? Bo opisana sekwencja dostarczy 80-90 uciśnięć serca bez jednego wdechu pomiędzy nimi.® Gdyby ktoś chciał się popisać na kursie, ma mnie zacytować... Konsekwencje będą okrutne, jestem gotów na walkę na udeptanym śniegu.

Rzacz jasna czepiam się pro forma i ogólnie bez sesnu, toż jak udowodniono niezbicie, uciśnięcia klatki piersiowej są najważniejsze, a wentylacja nawet wolniejsza niz 6 wdechów na minutę, jeżeli wykonywana czystym tlenem, krzywdy wielkiej nie zrobi. Choc przy opisanej sekwencji powyżej przerwa na wentylację będzie zdrowo powyżej 1 minuty.

Tu we mnie rechot wzbiera jak sam skurwysyn, bo gdzies tak w 2000 - 2001, jak jeszcze byłem czynnym instruktorem, próbowałem tłumaczyć, że sekwencję zaproponowaną przez ALS wymyslił debil, prawdopodobnie z USA. Te nadęte sprawdzenia czy wszyscy się odsunęli, czy każdy jest bezpieczny, proszę odłaczyć tlen, na pewno wszyscy się odsunęli? Czy każdy jest bezpieczny, pan też? Pani też? Rudy w trzecim rzędzie, prosze nie dotykać noszy! - a pacjent leżał jak kłoda i umierał. Moje próby przemycenia informacji, że tak naprawdę PRAWIDŁOWE uciśnięcia klatki, defibrylacja, tlen (czyli poprawna wentylacja) i adrenalina to wszystko co się liczy, spotkały się z kolejna zjebką. Mógłym powiedzieć "No i kogo na wierzchu?" ale w zasadzie po h... grzyba...
Z tego Amiodaronu na ślepo też będziemy się wycofywać na wyprzódki, bo pomysł jest po prostu debilny.


Na szczęscie papier mam, kolejna porcja irytacji przewidziana na 2019 rok.

Może do tego czasu zmądrzeję na tyle, że przestanę wkurwiać instruktorów.

czwartek, 12 marca 2015

Varia

A bo sam nie wiem o czym pisać...

Bogiem a prawdą tematów wokoło jest dosyć, ale większość związana jest z szydzeniem z głupoty ludzkiej - a jakoś nie chce mi się wierzyć, że owoż szydzenie ma jakikolwiek sens. Równie dobrze można wiatraki atakować z dzidy.

Główna Gubernia Lekarska zwana GMC wystosowała kolejny z nóg zwalający gajdlans, któren to mówi o kompaszyn i apolodżajzingu. Czyli o współczuciu z przepraszaniem za wszystko i wszystkich. Szczególnie jak co pójdzie źle. Wykonano potężną konsultację, na którą odpowiedziało sakramencko wiele doktorów, bo ponad 2 tysiące. Nie chce mi się liczyć dokładnie, ale jeżeli na prawie 210 tysięcy doktorów odpowiada 2 tysiące to jest to tak zajebiaszczo reprezentatywna grupa, że czapka spada. No i ten niespełna jeden procent potwierdził, że a i owszem, są za. Po pierwsze, bedą bez litości skreślać z listy tak zwanych predatorów.

Nie napisali jakich, bo sprawa jest wstydliwa, zaczęło się bodajże od niejakiego Jimmiego Savilla, który to dupczył co mu pod rękę (figuratively speaking) podeszło, a im było młodsze, tym lepiej. Wszyscy niby wedzieli, co robił, a reagował nikt. W ramach złośliwego chichotu dziejów nasz JPII mianował go Papieskim Rycerzem (Knight Commander of the Pontifical Equestrian Order of Saint Gregory the Great (KCSG)) za jego wkłąd w niesienie pomocy dzieciom. Zresztą nie tylko Papież dał się zrobić w bambuko, bo Królowa dała mu najpierw OBE (jak Boga kocham, daja to już byle komu; ostatnio rudy tenisista ze Szkocji też zarobił) a potem zrobiła go Sirem. Teraz wszyscy się bija w piersi i polują na kazdego, kto choć pomyślał o gołych cyckach w latach siedemdziesiątych. Tak na marginesie, patrząc na doniesienia w prasie angielskiej można śmiało założyć, że dupczenie nieletnich było swoistym hobby wyspiarzy w owych latach zeszłego wieku.

Po drugie, rasistów bedą wywalać na zbity pysk, niezależnie, czy się komuś nie podoba czarny pacjent czy czarny doktor. Na szczeście też jestem chroniony jako mniejszość polska, więc jak najbardziej popieram.

Rzecz jasna bulling (czyli nasze polskie dokuczanie), sexuall harasment (powyższe wpatrywanie się nienachalne w cycki), dawanie po dżentelmeńsku w pysk (physical violence) oraz stwarzanie ryzyka dla pacjenta (czyli w zasadzie każdy kontakt z lekarzem z NHS) będzie karany surowiej. Pies jest pogrzebany w "-owiej", widać do tej pory karali tylko surowo i najwyraźniej bez skutku.

Ale najśmieszniejsze jest na koniec. Mianowicie doszli do wniosku, że doktor co to nie przeprosi pacjenta po wyrządzeniu mu krzywdy - a tu zaliczymy wszystkie przypadki, od 5 minutowego spóźnienia zabiegu po oderżnięcie niewłaściewej nogi - popełnia "lack of insight". Czyli spojrzenia w głąb. Nic nie piszą, czy w przypadku niegłąba patrzenie w głąb sie należy czy nie. O tym pewnie bedzie w następnym programie. Ale - tu uwaga - jeżeli nie przeprosimy pacjenta za krzywdy doznane, nie będzie to karane, bo zmuszanie do przeproszenia mogłoby doprowadzić do sytuacji, że przepraszamy nieszczerze!!! Ja sie, k.mać naprawde nie dziwię, że oni biorą od każdego doktora po czterysta funtów rocznie (co przemnożywszy przez ponad 200 tysięcy da nam razemmm...) - toż do wyprodukowania materiałów najwyższej jakości trzba zatrudnić fachowców z najwyższej półki.

Pojechałem sobie zrobić przegląd. Znaczy nie sobie, tylko swojemu smochodu. Owi. Samochodowi. Odu. Samochodudowi. Tfu.
No i zapatrzyłem sie w stojący na wystawie pięknyż jak Dama z łasiczką E250 coupe. Tylko że młodszy nieco. Za to w czerwonym kolorze z trimingiem AMG i panoramicznym dachem. O 210 pałer horsach nie wspomnimy ze strachu bycia zaliczonym do zwolenników prezentera bijącego po mordzie swoich współpracowników. Żuchwa mi wisi, ślina cieknie, a tu podchodzi Omar - przynajmniej tak wynikało z plakietki - i mi mówi, że on mi zrobi dila. Wystraszyłem się, toż ja z Polski jestem, panie, u nas normalnych inaczej ganiają kamieniami po ulicach, w świetle płonacej tęczy. Do tego, żeby się oficjalnie ożenić, jak w cywilizacji, to u nas jeszcze z pół milenia trzeba, a pan mi tu takie świństwa proponuje... Nie, nie, zamachał rękami Omar, ja ci to sprzedam tak okazyjnie, że nawet nie poczujesz kto i jak cię zrobi w bambuko. No i mam problem. Bom chciał swojego starego złoma wykupić (trzy lata już ma, zara sie rozpadnie albo co...), a tu taki dzonk... No nic, trza się bedzie umówić na jazde próbną. Może jaki upust dostane? Niezbadane są wyroki.

Jakby kto nie widział:


A z tym prezenterem to jaja jakieś. Z jednej strony BBC (Bring Back Clarkson), które zachowało się jak obrażone dzieci w piaskownicy kopiąc w dupę kaczkę znoszącą złote jaja wartości 50 milionów funtów rocznie, z drugiej prezenter co to mając wszystko za nic naraża się na proces o odszkodowanie za zerwane kontrakty BBC. Tak, tak - to co zrobił jest niestetyż wykroczeniem skutkującym przymusowym wywaleniem z pracy, a to oznacza, że on jest temu winien - ergo, ponosić będzie wszelkie możliwe konsekwencje. Co prawda plotka głosi, ze jego kolegą jest pan Premier, ale to jednak nie republika bananowa jest! A przynajmniej niedługo się okaże.

(Na marginesie: to zwykły hoax może być dla podniesienia popularności. Czas pokaże.)

Przeczytałem ostatnie acapita i mi się tak pomyślało, że przecież sobie tez zrobiłem przegląd. Z okazji okrągłej rocznicy pojechaliśmy do Polski. Okrągła rocznica, wiadomo: kwiaty, prezenty, toasty et cetera, więc na wszelki wypadek wziąłem 9 dni urlopu. Odwiedzimy całą rodzinę, wszysktich przyjaciół i jeszcze zostanie. Nie wziąłem pod uwagę dentysty. Któren to (ona, ale dentysta któren) popatrzył ze zgrozą na moje zdjęcie panoramiczne i skończyło się prawie 10 godzinami spędzonymi z opadniętą żuchwą. Jak się do tego dołoży gastroskopię, co mi się należała jak psu buda, widać jak na dłoni, że tylko cudem żeśmy się z jednymi z najbliższych przyjaciół spotkali. A gastroskopia jest bardzo ciekawym przeżyciem. Troche jakby połknać taki ruchomy, metrowy ołówek. Na szczęście nikt mnie nie głaskał po głowie i mówił, że sobie świetnie radzę, tylko dostałem krótka, kulturalną zjebkę, żebym się nie szarpał, więc resztę zabiegu spędziłem na głebokim wdechu (tryb wentylacji niskociśnieniowej z wysoka objętościa zalegającą...) Zdecydowanie wolę polskie podejście od angielskiego approacha. Należy się trzysta.

Wiosna idzie i dojść nie może. Ważę już tyle, że nawet na mojej user friendly wadze w pracy nie mogę stawać. Robi ASP co może, ale że opornośc materii duża to i skutki nijakie.

Zacytujemy Profesora Mniemanologii Stosowanej Jana Tadeusza Stanisłąwskiego: i to by było na tyle.