piątek, 17 lutego 2012

Żeby nie bolało

O propofolu już było. Oszołamiacz dożylny, stosowany szeroko w anestezjologii. A nawet poza nią, jak się okazało w sprawie niejakiego Majkela.

Która to sprawa, zaraz obok niejakiej Łitni, dowodzi wprost, że dystrybucja środków finansowych dyktowana ideą ochrony wartości intelektualnej przyczynia się li tylko do zgonu posiadacza owej.

Zalet ma kilka - propofol, nie idea - pacjent szybko traci przytomność, ale też i szybko odzyskuje, nie powoduje niemiłych sensacji jak choćby ketamina. Niestety, ma też parę minusów. Obniża ciśnienie do wartości wyjątkowo nieprzyjemnych, pacjent - a w zasadzie ciśnieniomierz - potrafi pokazać nawet takie okropieństwo jak 65/35 mmHg, choć nie nazbyt często. Na szczęście istnieje fenylefryna, która zapodana z uczuciem w trakcie indukcji zapobiega tak drastycznym spadkom ciśnień. Potrafi wywołać w nas uczucia bliskie rozpłodowym, o czym ostatnio przekonała się Zuzia, kiedy to pacjent jej się wziął i wyłonacył w wybudzalni. Choć powiedzmy sobie szczerze, jest to pierwszy taki przypadek w grupie około 2,5 tysiąca. Plus minus. Więc problem jakby nie za częsty. Jakby tego było mało, powoduje ból żyły w trakcie podawania - pacjent dokładnie potrafi opisać, jak mu się mleko przesuwa wzdłuż przedramienia, potem ramienia, aż w końcu ginie gdzieś w klatce. Zazwyczaj kilka sekund później przestaje czuć cokolwiek, ale to nie powód, by nie wynaleźć jakowejś techniki, która by problemowi zaradziła.

Anestezjolog Małpa nie głupia i sobie poradzi - gdzie woda ciecze, tam palec wsadzi. Aj - gwałtu. Piecze.*

Podejść było kilka. Ktoś - niechybnie jakowyś zwolennik regional anaesthesia - wymyślił, że przed podaniem propofolu należy żyłę znieczulić. Stąd wziął się dosyć poroniony pomył podawania człowiekowi przed-znieczulanemu lignocainy. Czemu poronionemu? Jestem na tyle stary, by pamiętać czasy, gdy nie było amiodaronu i w reanimacji podawało się setkę lignocainy dożylnie. Celem supresji bodźców pochodzących spoza węzła p-k. Jak by kto tam chciał dokładniej: skraca czas potencjału czynnościowego i hamuje powstawanie bodźców dodatkowych z układu przewodzącego w komorach. Ale przy okazji może spowodować spadek ciśnienia oraz bradykardię, z asystolią włącznie. I ja to mam dawać do żyły, żeby zapobiec nieprzyjemnemu uczuciu w trakcie wstrzykiwania leku? A kto powiedział, że operacja to jest wypad na kawę z pączkiem... Potem okazało się, że lidokaina podana w żyłę robi to, co każdy inny lek - fiuuut, i już go nie ma. Kolejni odkrywcy próbowali stosować technikę Bier’a, znaczy podawali lidokainę do żyły z założoną opaską uciskową na ramieniu - ale stąd już tylko krok do zakładania bloku splotu ramiennego.

Następnie ktoś wymyślił, że ból jest spowodowany frakcją propofolu rozpuszczonego w wodzie. Czyli, że wystarczy dodać mleka - a tak naprawdę intralipidów - i problem zniknie. Tu jednak wyłania się problem nieco inny - żeby ubić pacjenta potrzeba około, plus-minus, 20 mililitrów. Jeżeli zmniejszymy stężenie ze standardowego 1% do 0,25%, problem sam się rozwiąże - pacjent, ujrzawszy w naszym reku stumililitrową lewatywę, zemdleje słodko. I bólu nie poczuje.

Rzekłbym tak - TIVA sensu nie ma bez remifentanylu. Któren to jest potężnym środkiem przeciwbólowym. To dlaczego nikt do tej pory nie wymyślił, że należy go włączyć przed propofolemi i poczekać, aż stężenie w mózgu wzrośnie do sensownej wielkości? Osobiście czekam do 2 ng/ml i przez cztery lata nie miałem ani jednej skargi na ból. Uprzedzając pytania, nie miałem również ani jednej desaturacji spowodowanej niechęcią pacjenta do oddychania, ale ja tam sobie starą szkołą natleniam rzetelnie przed indukcja.

Niestetyż, kliniczkę na pięterku mam za małą, żeby sensownie zaślepić próbę, oddaję więc pomysł wraz z przetestowanym poziomem remi za darmo, pro publico bono**. Jakby ktoś chciał sobie druknąć maluśki przyczynek do komfortu pacjenta w European Jurnal of Anaesthesia, wystarczy tylko opracować protokół, dwa miesiące zbierania danych, a potem jeno sława - i chwała.***

-------------
*Sam już nie wiem - można teraz cytować, czy nie? Bo po ostatnim problemie „Jednej takiej wytwórni słodkości” z pewną blogerka - która to wystraszona przez prawników skasowała blog - w sprawie nazwy „Pewnego słodkiego produktu, które ma mleczko**** - ale nie wolno mówić jakie - w środku a czekoladę na zewnątrz”, strach w ogóle cokolwiek w sieci publikować...
**Poprosiłbym o wpisanie mnie jako ostatniego co-autora, ale jak by to brzmiało - dr abnegat.ltd?
***Patrząc na ostatnie produkcje tubylców pt. „Porównanie makintosza z super-optic-laser-tracking-TV-guided-rubber-coated-silicon-sprayed-multiuse-battery-charged-single-use device w trakcie intubacji manekina przez starszych stażystów w warunkach stresu kontrolowanego” - publikacja jest murowana. Choć może nie przyniesie 10 punktów filadelfijskich.
****Tak na marginesie - Ptasie Mleczko® jest jak świnka morska. Ani to świnka - ani morska.

19 komentarzy:

Anonimowy pisze...

Abiś, bój się pasa ;-) Siadaj i pisz zaraz artykuł do tego Journal albo innego Royal :-)
nika

abnegat.ltd pisze...

Nie da rady - trza dwoch anestezjologow. Jeden co znieczula a drugi do oceny. Inaczej bedzie bias zwany bajasem kognitywnym ;) A jam jest na pieterku sam.

I dobrze mi z tym...

Poza tym, jak to mi moj jeden przyjaciel rzekl - ksiazki juz nie napiszemy.

Pozdrowienia dla Don Gregorio.

Adept Sztuki pisze...

"super-optic-laser-tracking-TV-guided-rubber-coated-silicon-sprayed-multiuse-battery-charged-single-use device"

o_O

Rozumiem, że skrótu jeszcze nie wynaleźli? ;]

Zmija37 pisze...

Zostawiłabym jakiś obszerniejszy komentarz, ale nie ukrywam, iż się boję, każde słowo użyte może powodować sądowe kłopoty - tak myślę, a jak myślę to mnie głowa boli:)
Pozdrawiam.

Alan pisze...

a ja słyszałem że kobieta chirurg jest jak świnka morska ;)

abnegat.ltd pisze...

Adept, zamiast szkolic sztuke intubacji, wynajduja fintifluszki rozmaite. Elemejowe barachlo.
A skrotow na to maja co niemiara. A jeden sliczniejszy od drugiego ;)

Zmija- i tak przechodzimy na piktogramy... Choc z drugiej strony te tez zaczynaja patentowac. Zaraza...
Witaj :)

Alan, z tego co pamietam, ten dowcip byl o kobiecie naukowcu ;) Ale ciiii bo zostaniemy zjedzeni.
PS- dowcip ma brode do pasa - slyszalem go gdzies koncem lat 70 x)

owcarek podhalański pisze...

No to ciekawe, cy mojego weterynorza tyz takie rozterki anastezjologicne turbujom? Haj :D

P.S. "strach w ogóle cokolwiek w sieci publikować"
Nawet o tym nie myśl, Abnegatecku! No chyba ze mos wykupione prawo autorskie do tego strachu.

Kasia pisze...

To ze świnką morską to nie o ptasim mleczku (R) tylko o kobiecie-chirurgu zawsze mówią :P

Wpis jak zawsze - made my day :)

Pozdrawiam z nad psychiatrii ;))

Młoda Lekarka pisze...

Abi pomysł świetny. Tylko skąd, ach skąd, wziąć remi? Uprzedzając oczywistą odpowiedź- z apteki nie da rady, bo nie ma...
A wiesz, że maluchy nie skarżą się na ból żył? Im starszy, tym bardziej boli. Wiem, bo pytam :)

abnegat.ltd pisze...

Owczarku, to chyba bedzie zalezec od wielkosci zywiny... Jednak chomik nie uzre tak jak - owczarek chocby ;)
A ze strachem nie ma zartow - niejaki Franek (ale nie ten znad mlaki tylko Baum) ma do niego niezbywalne, bo amerykanskie, prawo... Jeszcze chwila i mi tu wpadnie jaki swat i zalozy acta... x)

Kasia, oryginal byl o naukowcu. No, ale. Ewolucja nie spi ;)

ML, piec lat temu nie bylo propofolu - remi tez w koncu zacznie byc w cenie dla ludzu. Choc wyprzec fentanyl po 10 ggoszy za ampulke bedzie ciezko ;)
A tak na marginesie - mozna zrobic modyfikacje: fentanyl, grupy z czasem 1-2-3 minuty przerwy do propofolu i ocena. Albo z alfentanylem. Chyba jest?
Z maluchami nie wiedzialem - przedtem nie bylo propofolu a teraz nie znieczulam dzieci.

Ewa pisze...

A ja podawałam na przepływie i bardzo wolno i nikt się nie skarżył. Przy powolnym podawaniu ani oddech nie siada, ani duże dawki niepotrzebne. I super zwłaszcza przy krótkich znieczuleniach. Tyle że u nas tylko fentanyl :))

abnegat.ltd pisze...

Ewa, tak mysle ze 100mcg fentanylu, 3 minuty - i mozna spokojnie dawac.
Moim skromnym zdaniem te wszystkie lignokainy i inne cuda to przerost formy nad trescia. Ale jak mawial doskonaly fachowiec, u ktorego dane mi bylo przez czas krotki pobierac nauki: "Jest to moje prywatne zdanie, z ktorym sie wewnetrznie nie zgadzam".
;)

Anonimowy pisze...

Pisz,pisz...może być i książka,że profesorem już nie będę,ksiązki nie napiszę mówiłem w pierwszej osobie ale liczby pojedynczej.pozdr. Zwolennik(pisania)

abnegat.ltd pisze...

Mellechowicz :D Chlechle.
Moze i w pierwszej - ale to jednak racja jest. Profesorem nie bede, ksiazki nie napisze. Poza tym jak by tak wszyscy ksiazki pisali - to kto to bedzie czytal?

Anonimowy pisze...

Juści, i jak by same profesory byli i książki aby ino pisali, to kto by ludziów leczył? Zwolennik

Anonimowy pisze...

Boli oj boli..
W trakcie podawania poczułam mocno i nawet zdążyłam się poużalać nim odleciałam, a i dłuuugo potem mi dłoń drętwiała.
Podawano w katowickiej klinice przed zabiegiem kolono..
KaMi

abnegat.ltd pisze...

Zwolennik, podoba mi sie Twoj nick... Mozna by dodac p.ch.

KaMi, nie wiem jak to jest - alem sobie kiedys podal w zyle nierozpuszczona pyralgine. Bezcenne.

Anonimowy pisze...

U mnie starszym dzieciom robi się propofol z ligno 2 w 1 do indukcji a potem we wlewie czysciutki propofol. U maluchów dajemy bez ligno. A najczęściej to po bożemu thiopental i sevo. Stara szkoła daje fentanyl przed usypiaczem i kapkę norcuronu. Ale generalnie co anestezjolog to ma swój sposób i pomysł. Do długich np. kardiochirurgii dajemy sufente w pompie.
Pozdrawiam
Thiop

abnegat.ltd pisze...

Thiop, chyba jestem stary - daje fentanyl i czekam az dojdzie do glowy ;)