poniedziałek, 27 lutego 2012

Z widokiem na Mont Blanc

Kto śledził ostatnie przeboje Black, ten wie. W kraju chorych porzuconych na pastwę losu wyprodukowano przepis - oraz poronioną interpretację owego - w którym informowanie publiczne o możliwości wspomożenia chorych wpłatami na konto organizacji zajmującej się zbieraniem owych datków jest przestępstwem.

Śmieszniejszego przepisu chyba nie widziałem.

W założeniu miało to chronić biedne, nieświadome owieczki przed oszustwem - a wyszło jak zwykle. Ludzie chorzy mają sobie zdychać po cichu i w pokorze - a nie zabierać kasę innym obywatelom. Ostatecznie od tego jest Urząd Podatkowy i Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Na szczęście nikt jeszcze nie wprowadził prawa zakazującego kupować książki. W związku z powyższym, bez żadnego strachu przed donosami, informuję o możliwości zakupu książki Black, która to sobie będzie mogła dalej finansować leczenie.

Świat jest śmieszny. My jesteśmy śmieszni. Ale czasem można zrobić coś dobrego.

Na przykład książkę przeczytać.

PS. Jak by się w oczy nie rzucił, to banerek jest na górze ;)

czwartek, 23 lutego 2012

List

Szanowny Panie Abnegat

Piszę do Pana w związku z Pańskim listem z dn. 12.01.2012. Uprzejmie proszę o przysłanie listy wszystkich Pańskich wydatków, zostaną one uwzględnione przy kolejnym rozliczeniu. Jednocześnie pragnę przeprosić za tak długi okres odpowiedzi.

Yours sincerely.


Jestem w szoku. Ale może w tutejszych Urzędach Podatkowych nie mianuje się szwaczek dyrektorami?

piątek, 17 lutego 2012

Żeby nie bolało

O propofolu już było. Oszołamiacz dożylny, stosowany szeroko w anestezjologii. A nawet poza nią, jak się okazało w sprawie niejakiego Majkela.

Która to sprawa, zaraz obok niejakiej Łitni, dowodzi wprost, że dystrybucja środków finansowych dyktowana ideą ochrony wartości intelektualnej przyczynia się li tylko do zgonu posiadacza owej.

Zalet ma kilka - propofol, nie idea - pacjent szybko traci przytomność, ale też i szybko odzyskuje, nie powoduje niemiłych sensacji jak choćby ketamina. Niestety, ma też parę minusów. Obniża ciśnienie do wartości wyjątkowo nieprzyjemnych, pacjent - a w zasadzie ciśnieniomierz - potrafi pokazać nawet takie okropieństwo jak 65/35 mmHg, choć nie nazbyt często. Na szczęście istnieje fenylefryna, która zapodana z uczuciem w trakcie indukcji zapobiega tak drastycznym spadkom ciśnień. Potrafi wywołać w nas uczucia bliskie rozpłodowym, o czym ostatnio przekonała się Zuzia, kiedy to pacjent jej się wziął i wyłonacył w wybudzalni. Choć powiedzmy sobie szczerze, jest to pierwszy taki przypadek w grupie około 2,5 tysiąca. Plus minus. Więc problem jakby nie za częsty. Jakby tego było mało, powoduje ból żyły w trakcie podawania - pacjent dokładnie potrafi opisać, jak mu się mleko przesuwa wzdłuż przedramienia, potem ramienia, aż w końcu ginie gdzieś w klatce. Zazwyczaj kilka sekund później przestaje czuć cokolwiek, ale to nie powód, by nie wynaleźć jakowejś techniki, która by problemowi zaradziła.

Anestezjolog Małpa nie głupia i sobie poradzi - gdzie woda ciecze, tam palec wsadzi. Aj - gwałtu. Piecze.*

Podejść było kilka. Ktoś - niechybnie jakowyś zwolennik regional anaesthesia - wymyślił, że przed podaniem propofolu należy żyłę znieczulić. Stąd wziął się dosyć poroniony pomył podawania człowiekowi przed-znieczulanemu lignocainy. Czemu poronionemu? Jestem na tyle stary, by pamiętać czasy, gdy nie było amiodaronu i w reanimacji podawało się setkę lignocainy dożylnie. Celem supresji bodźców pochodzących spoza węzła p-k. Jak by kto tam chciał dokładniej: skraca czas potencjału czynnościowego i hamuje powstawanie bodźców dodatkowych z układu przewodzącego w komorach. Ale przy okazji może spowodować spadek ciśnienia oraz bradykardię, z asystolią włącznie. I ja to mam dawać do żyły, żeby zapobiec nieprzyjemnemu uczuciu w trakcie wstrzykiwania leku? A kto powiedział, że operacja to jest wypad na kawę z pączkiem... Potem okazało się, że lidokaina podana w żyłę robi to, co każdy inny lek - fiuuut, i już go nie ma. Kolejni odkrywcy próbowali stosować technikę Bier’a, znaczy podawali lidokainę do żyły z założoną opaską uciskową na ramieniu - ale stąd już tylko krok do zakładania bloku splotu ramiennego.

Następnie ktoś wymyślił, że ból jest spowodowany frakcją propofolu rozpuszczonego w wodzie. Czyli, że wystarczy dodać mleka - a tak naprawdę intralipidów - i problem zniknie. Tu jednak wyłania się problem nieco inny - żeby ubić pacjenta potrzeba około, plus-minus, 20 mililitrów. Jeżeli zmniejszymy stężenie ze standardowego 1% do 0,25%, problem sam się rozwiąże - pacjent, ujrzawszy w naszym reku stumililitrową lewatywę, zemdleje słodko. I bólu nie poczuje.

Rzekłbym tak - TIVA sensu nie ma bez remifentanylu. Któren to jest potężnym środkiem przeciwbólowym. To dlaczego nikt do tej pory nie wymyślił, że należy go włączyć przed propofolemi i poczekać, aż stężenie w mózgu wzrośnie do sensownej wielkości? Osobiście czekam do 2 ng/ml i przez cztery lata nie miałem ani jednej skargi na ból. Uprzedzając pytania, nie miałem również ani jednej desaturacji spowodowanej niechęcią pacjenta do oddychania, ale ja tam sobie starą szkołą natleniam rzetelnie przed indukcja.

Niestetyż, kliniczkę na pięterku mam za małą, żeby sensownie zaślepić próbę, oddaję więc pomysł wraz z przetestowanym poziomem remi za darmo, pro publico bono**. Jakby ktoś chciał sobie druknąć maluśki przyczynek do komfortu pacjenta w European Jurnal of Anaesthesia, wystarczy tylko opracować protokół, dwa miesiące zbierania danych, a potem jeno sława - i chwała.***

-------------
*Sam już nie wiem - można teraz cytować, czy nie? Bo po ostatnim problemie „Jednej takiej wytwórni słodkości” z pewną blogerka - która to wystraszona przez prawników skasowała blog - w sprawie nazwy „Pewnego słodkiego produktu, które ma mleczko**** - ale nie wolno mówić jakie - w środku a czekoladę na zewnątrz”, strach w ogóle cokolwiek w sieci publikować...
**Poprosiłbym o wpisanie mnie jako ostatniego co-autora, ale jak by to brzmiało - dr abnegat.ltd?
***Patrząc na ostatnie produkcje tubylców pt. „Porównanie makintosza z super-optic-laser-tracking-TV-guided-rubber-coated-silicon-sprayed-multiuse-battery-charged-single-use device w trakcie intubacji manekina przez starszych stażystów w warunkach stresu kontrolowanego” - publikacja jest murowana. Choć może nie przyniesie 10 punktów filadelfijskich.
****Tak na marginesie - Ptasie Mleczko® jest jak świnka morska. Ani to świnka - ani morska.

czwartek, 9 lutego 2012

POCD

Czyli Postoperative Cognitive Disfunction. Problem niby znany, jednakowoż od pewnego czasu wyraźnie wzrasta jego popularność. Czy - nazywając sprawę inaczej - jego świadomość wśród anestezjologów. Jeszcze nie tak dawno wydawało się, że problem dotyczy jedynie zaawansowanych sklerotyków i ludzi poddawanych hipotermii, jednak coraz częściej podnoszone jest larum, że nasi pacjenci nie są tacy sami po zabiegu...

Przyczyna owegoż pogorszenia stanu naszej jednostki centralnej jest niezupełnie jasna. Ostatnio przeprowadzone badania dowodzą, że sześciodniowy szczurzy osesek poddany działaniu gazów anestezjologicznych ma wyraźnie zaznaczona apoptozę neuronów kilka godzin później.

Gdyby ktoś chciał dyskutować o humanitaryzmie (-yźmie??!?), wyjaśnię pokrótce: ocenia się martwicę poszczególnych neuronów, oglądając poćwiartowane mózgi nieszczęsnych pod mikroskopem.

Inne badania starały się udowodnić - i to z dobrym skutkiem - że anestetyki są niewinne, a wina leży po stronie chirurga (nie ma bata - musiał te badania robić jakiś dożarty anestezjolog), a dokładniej urazu chirurgicznego, który to ma aktywować komórki gleju i cytokiny w hipokampie. Jeszcze inne wiążą upośledzenie poznawcze mózgu z hipotermią - jak to się dzieje w przypadku zabiegów kardiologicznych w krążeniu pozaustrojowym - bądź wiekiem matuzalemowym pacjenta. Jak by nie było, idąc na zabieg musimy brać pod uwagę ryzyko, że nasze zdolności do rozwiązywania złożonych zadań spadną a procesy poznawcze zostaną zredukowane.

Co nie znaczy, że ryzyko zamiany nas w srające pod siebie warzywo jest duże. Ale jednak.

Wyłania się tu kilka problemów.

Pierwszym jest konieczność wykonania badań, które powiedzą nam jaką techniką powinniśmy znieczulać. To akuratnie wydaje się być proste - weźmie się dwie grupy ludzi, jedna znieczulana tak, druga owak i się wynik dostanie w trymiga. Nic bardziej mylnego... Największym problemem jest ocena zdolności poznawczych przed i po zabiegu. Bo jak takie testy niby przeprowadzić? Gdy mistrz szachowy przestanie rozróżniać pionki - tu mamy sytuację oczywistą. Ale tylko w temacie, że coś mu zaszkodziło, bo co - to jest temat odrębny.

Drugi problem to nastawienie pacjenta. W czasach, gdy wyjeżdżałem z Polski, sprawa była prosta. Wchodziło się na salę, „Pan/Pani się położy na boczku”, „Zimne na plecach”, „Teraz igła”, „NIE RUSZAĆ SIĘ, MÓWIĘ” i podpajęczynóweczka zrobiona. Ostatecznie pani sklepowa pojęcia nie ma żadnego za cholerę o technikach anestezjologicznych, fizjologii, histologii, parazytologii i geologii - to co ona nam tu będzie się wypowiadać. Proste? No niby tak. Tylko to nie pana anestezjologa będą napierniczać plecy, nie one będzie miał uszkodzenie nerwów - czy co tam jeszcze jest przypisane do wbijania igieł w żywego człowieka. Stąd system patriarchalny został zastąpiony partnerskim - anestezjolog ma jedynie opisać możliwe dla pacjenta techniki wraz z powikłaniami - a pacjent sam sobie świadomie technikę wybierze. Teraz proste? No niby. W praktyce sprowadza się to do „ja chcę spać i nic nie wiedzieć - a o powikłaniach to pogadamy w sądzie, jak się przydarzą”.

Skąd mi się wziął topic*? Przyszła dzidzia lat 25 do pypciektomii na szyi. W dawnych czasach ani bym z dyżurki nie wylazł - chirurg, który by chciał wymóc wycięcie czegoś takiego w ogólnym, spowodował by zgon anestezjologa. Ze śmiechu. Ale teraz jest inaczej - teraz mamy partnerstwo. Dzięki czemu dzidzia, której wydaje się, że anestezja to jak wyskoczyć na kawę z pączkiem, wydusiła na chirurgu, że spać będzie. Tłumaczyłem tak i siak - rady nie było.

I tu jest dobre pytanie. Na ile możemy decydować za innych. Bo z jednej strony wiedzę mamy większą. Znamy doniesienia, statystyki i wytyczne. Ale z drugiej strony toż to nie ja będę mówił papu na widok stolca.

-----------
*European Jurnal of Anaesthesiology, Vol 29, No2, Feb 2012, p.61, Editorial: „The possibility of postoperative cognitive dysfunction in obstetric anaesthesia following caesarean section”, Subhamay Ghosh

poniedziałek, 6 lutego 2012

Dobre pytania Yossariana

Kolekcjonował on takowe i wbrew pozorom nie było to zajęcie bezsensowne - gdy przyglądniemy się dowolnej sprawie z bliska okaże się, że ludzie zazwyczaj zadają pytania złe. Czasami można zrozumieć dlaczego - odwracają one uwagę od tych właściwych. Tak się dzieje w sprawie nieszczęsnego Tupolewa, całe to macierewiczowanie ma zasłonić kwestie podstawową: kto wydał rozkaz. Ale w przypadku katastrofy promu Concordia takie pytanie w ogóle nie zostało zadane. A brzmi następująco: dlaczego zejście z pokładu było dla kapitana ważniejsze niż narażenie się na więzienie i lincz publiczny. Toż gdyby nieszczęsny Schettino został na statku, wezwał służby, koordynował, zarządzał, aż wreszcie słaniając się na nogach zszedł jako ostatni - bez kamizelki, spodni i butów, które w ramach odbudowy słupków po brawurowej akcji samobójczej głupoty oddał potrzebującym dzieciom i kobietom - zostałby okrzyknięty bohaterem. Można oczywiście stwierdzić, że był chory, dostał udaru mózgu albo pożarł środków zmieniających postrzeganie rzeczywistości. Ale to akurat można łatwo wykluczyć - w związku z tym co takiego pan kapitan musiał natychmiast, zanim przybyła prasa i oficjalne służby ratownicze (kolejność nieprzypadkowa), przetransportować na brzeg? Bo według zasad minimax’u pozostanie na statku naraziło by go bardziej, niż ucieczka.

A może nie?

Tak na marginesie, nie wiem, czy naszemu premierowi po ostatniej akcji strzelania sobie w stopy z shot-gun’a - co ja mówię, toż nawet armata jest za mało, byłoż to pierdolnięcie klasy haubica kaliber 850 - wystarczą pseudo-konsultacje musztardowo-poobiednie. Jakiś spot z gołym premierem mówiącym wdzięcznie "I’am sorry!!!" - na skórze niedźwiedzia, przed kominkiem, z małym puchatym kotkiem zasłaniającym conieco, vide spot BP po zalaniu ropą Zatoki Meksykańskiej - jest absolutnym minimum.

Choć prawda, Panie Premierze, jest taka, że ludzkie kończyny nie odrastają.

W dawnych czasach nurkowałem z grupą Niemców. Była nas szóstka Polaków w dwudziestoosobowej grupie. W pierwszym dniu przeżyliśmy mały cywilizacyjny wstrząs: po omówieniu nurkowania padł rozkaz nurkujemy! i trzy minuty później nasi zachodni bracia w Europejskiej Unii byli gotowi, z płetwami na nogach i maskami na twarzach. W tym samym czasie najbardziej wyrywny polski współnur zaglądnął na pierwszy pokład i ze zdumieniem zaanonsował, że Niemcy właśnie skaczą do wody. Nastąpiło małe zamieszanie, myśmy się ubierali, Niemcy jako te korki bujali się w Morzu Czerwonym - nie trzeba dodawać, że nawet w tych warunkach udało im się uformować perfekcyjny szereg - w końcu dołączyliśmy do nich i wykonali nura. Po tej przygodzie nasz niemiecki divemaster podzielił nas na dwie grupy - commeraden wskakiwali i nurkowali pierwsi, to było było mniej więcej na eins! zwei! drei! - a potem, gdzieś na drei hundert und acht und zwanzig (niech mi wybaczą germaniści, pojęcia nie mam żadnego o języku Gothe’go - choć rymuje mi się samo) płynęliśmy my.

Pewnego pięknego dnia, gubiąc azot pomiędzy nurami, zaobserwowaliśmy zamieszanie na łodzi przycumowanej do rafy jakieś pięćdziesiąt metrów od nas. Nasz divemaster - chyba mu było Klaus - skoczył do wody - przepisowo, na pałę, raczki z przodu, stópki obciągnięte - i tnąc kraulem, jakby robił to w basenie cioteczki Julie (kto pamięta Pogodę dla Bogaczy, ten wie- hodowała w nim rybkę gatunku volpes merina) - dopłynął do sąsiadów. Zapanowało tam przedziwne zmieszanie, po czym usłyszeliśmy kilka komend i ruchy Browna przeszły w coś, co można porównać jedynie do laminarnego przepływu cieczy w rurze. Czyli miętkość bez żadnych zawirowań. Jakieś pół godziny później Klaus wrócił na łódkę. Obskoczyliśmy go wszyscy. Co to było?

Okazało się, że pobliska grupa to nurkowie ze słonecznej Italii. Którzy zwiedzali tęże samą rafę co my, tyle że nieco później. Podczas opływania południowego cypla - a było to na Abu-Kafan, który słynie z posiadania dziwnego, niestałego, ciągnącego w dół prądu od tej właśnie strony - jedna z pań poszła sobie troszeczkę za głęboko. O co nie trudno, bo dno zupełnie ginie w deep-blue gdzieś na 300 metrach. A szczególnie gdy się jest po bani. Musi złapała ja narkoza azotowa, bo straciła kontrolę nad pływalnością i, mówiąc gwarą oddychających skrzelami, wybombiła jednym pięknym strzałem na powierzchnię. Gdyby ktoś chciał się dowiedzieć, co się dzieje w ludzkim mózgu podczas niniejszego eksperymentu, proszę potrząsnąć butelką coca-coli a następnie ją otworzyć. Towarzystwo, zaniepokojone faktem, że piękna niewiasta jest nieprzytomna, wtarmosiło ją na pokład, po czym zapadła taka niezręczna cisza. Na to wszystko wlazł nasz ociekający z utrzymanego w perfekcyjnym stanie ciała dajwmaster Klaus, eins! zastosował BLS, zwei! stwierdził, że dziewczyna po udrożnieniu dróg oddechowych zaczęła oddychać, drei! położył ja więc na boku, vier! podał tlen,funf! sprawdził rodzaj ubezpieczenia dziewczyny, sechs! zadzwonił do miejscowego towarzystwa zajmującego się wypadkami nurkowymi i sieben! uruchomił procedurę alarmową.

Podrapałem się po głowie.

- Klaus?
- Ja?
- Tyś to wszystko sam zorganizował?
- Ja.
- A oni co - nie mieli swojego divemajstra?
- Mieli. Włoskiego.
- To co on do cholery robił?
- Ładnie wyglądał.

No i niech mi kto powie, że pierońskie Szwaby nie mają poczucia humoru.

piątek, 3 lutego 2012

Zabezpieczanie sprzętu medycznego

Dzisiaj krótki film pt. jak zabezpieczyć wózek reanimacyjny.

czwartek, 2 lutego 2012

Lingwistycznie

Siedzimy sobie, kawke se pijemy, nic się nie dzieje...*

I z tych nudów zeszliśmy na różnice polsko-angielskie. Zaczęło się niewinnie - żebym powiedział "she sell seashell on the sea shore". Ponieważ z przyczyn merytorycznych nie piję w pracy, to w zasadzie powiedziałem to szybciej niż tubylcy. Którzy to zamarli w niemym podziwie. A jak ty - zapytali, gdy już odmarli (co się do cholery robi po zamarnięciu??) - tak żeś to opanował? Wyszczerzyłem się radośnie i zaproponowałem, że ich nauczę prawidłowej wymowy sentencji, dzięki której w każdym miejscu w Polsce będą mogli uchodzić za miejscowych. Po kilku minutach prób starliśmy podłogę, Zuzia jeszcze raz zmierzyła się ze Szczebrzeszynem (najlepiej wychodziło jej "W" - reszta nieco jakby nie teges) i przeszliśmy do omówienia materiału. Jak wy tym potraficie się posługiwać? No, normalnie - odrzekłem, nie bardzo wiedząc co powiedzieć. Toż jak się od dziecka szczebrzeszy, to jakoś się człowiek nie zastanawia nad faktem posiadania w arsenale kryptograficznym ośmiu szeleszczących dźwięków (ż, sz, cz, dż, ź, ś, ć, dź), które dla niewprawnego ucha brzmią tak samo... To co oni mi tu z jakimś see shore?

- Strasznie trudna ta wasza język - westchnęła Zuzia. -Nasz jest prostszy.
- Wasz? No bite mi tu... Przecież w tym waszym języku większość liter wymawia się przynajmniej na dwa różne sposoby - i nie ma co do tego literalnie żadnej reguły! - rzekłem nieco zestresowany. Toż siedzę tu już pięć lat, a dalej każdy ma zespół wyciągniętej szyjki, gdy coś mówię.
- A co ty opowiadasz - żachnęły się zgodnie. -Niby jakie?

-Konkretnie!
- Przykłady!
- No to...Kopernik...
- To kłamstwo! Kopernik była kobieta!


- No, na przykład dżi. Albo czytacie po polsku "G" albo po swojemu "Dż".
- Abi, no co ty... Toż to jest zawsze dżi...
- Taak. Dlatego wymawiacie dżinekolodżi...
- No, to może faktycznie to jedno? - popatrzyły po sobie.
- Jedno. No to jedźmy - westchnęło mi się...

Long story short: "a" ma co najmniej 20 różnych wymów, zależnie od regiony, płci, ulicy, piętra i widoku przed oknem. Podobnie z resztą samogłosek. Thank you very much - jeżeli chcecie być z Londynu, proszę wypowiadać [macz], z Północnej Angli [mocz], Manchester [mucz], choć w południowych rejonach spotkałem też [mućz] - ale znawcy twierdzą, że to była Liverpoolanka.
W Londynie [bas stejszyn] to to samo co [boss stejszn] w Midelsborole. Niech nikogo nie zmyli ejght. Może i w wielkim mieście wymawia się to [ejt]. Ale w Enniskillen brzmi to [iiet]. I tak do zdefekowanej śmierci...

A mówimy tu o poprawnym angielskim - gdzież mu tam do takich wynalazków, jak cockney, geordie, czy piękny slang górali szkockich.

Moja pierwsza nauczycielka tłukła mi do głowy, że [haw] - to jest na hali. A po angielsku mieć wymawia się [hew]. Jak to ludzie mało wiedzą...

Am'goin'om.

------
PS.Gdyby ktoś miał wątpliwości - proszę się nauczyć wymawiać następujące pary wyrazów:
sheep - ship
meat - meet
oraz najbardziej uroczy
sheet - shit
A potem przetrenować na tubylcu. Efekt murowany.

* - czyta się niektóre blogi, to się wie ;)