czwartek, 20 stycznia 2011

Ryzyko znieczulenia ogólnego

Jenkins, K. and Baker, A. B. (2003), Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia, 58: 962–984. doi: 10.1046/j.1365-2044.2003.03410.x

Predicted incidence of complications of anaesthesia
Total peri-operative deaths (within 30 days):
1:200 (elective surgery) 50:10000
1:40 (emergency surgery) 250:10000
× 2 (60–79 years)
×5 (80–89 years)
×7 (>90 years)

Death related to anaesthesia: 1:50 000 (anaesthesia-related) 0.2:10000
1:100 000 (ASA physical status I and II) 0.1:10000

Cardiac arrest during:
general anaesthesia: 1:10 000 – 1:20 000, 1-0,5:10000, mortality 1:15 000–1:150 000
local anaesthesia: 1:3 000, 3:10000
spinal anaesthesia: 1:1 500 (25% fatal) 7:10000 (2:10000 fatal)

Myocardial re-infarction:
1:20 (0-3 months after myocardial infarction 500:10000
1:40 (4-6 months after myocardial infarction) 250:10000

Respiratory complications
Aspiration during general anaesthesia: 1:3 000 3:10000
 ×4 in emergencies
 ×3 in obstetrics
1:60 000 (Death) 0.16:10000

Difficult intubation: 1:50 200:10000
Failure to intubate: 1:500 20:10000
Obstetrics: 1:250 40:10000

Failure to intubate & ventilate: 1:5000 2:10000 (WTF??? - przyp. abnegatowy)

Postoperative cognitive dysfunction (> 60 years)
1:4 at 1 week 2500:10000
1:10 at 3 months 1000:10000
1:100 permanent 100:10000
Regional anaesthesia ≈ General anaethesia (! - przyp. abnegatowy)


Postoperative delirium:
1:7 (general surgery) 1400:10000
× 3 if >75 years
×3 if requiring intensive care  
up to 1:2 for elderly fractures neck of femur 5000:10000

Drowsiness: 1:2 5000:10000 (Day surgery)
Dizziness: 1:5 2000:10000 (Day surgery)
Headache: 1:5 2000:10000

Cerebrovascular accident (CVA):
1:50 if previous stroke 200:10000 46% mortality
1:100 general surgery 100:10000 60% mortality if previous CVA (∼ 1:700 in the non-surgical population)
1:20 head and neck surgery 500:10000
(1:700 in the non-surgical population)
Carotid endarterectomy (CVA + death):
1:15 if symptomatic 700:10000
1:25 if asymptomatic 400:10000
(Disabling CVA + death): 1:50 200:10000

Awareness
with pain: 1:3000 3:10000,  2/3 with neuromuscular blockade
without pain:  1:300 30:10000  1/3 without neuromuscular blockade
Total intravenous anaesthesia:  1:500 20:10000

Anaphylaxis: 1:10 000

Deafness
‘idiopathic’ (general anaesthesia): 1:10 000
transient after spinal anaesthesia: 1:7 1500:10000 (WTF? - przyp. abnegatowy...)

Loss of vision: 1:125 000 0.08:10000
1:100 (cardiac surgery): 100:10000

Pain:
1:3 (moderate) 3000:10000
(after major surgery): 1:10 1000:10000
(day surgery): 1:2 5000:10000

Postoperative nausea and vomiting (PONV):
1:4 2500:10000
2/3 nausea and 1/3 vomiting
Female:male 3:1

Sore throat: 1:2 (if tracheal tube) 5000:10000
1:5 (if laryngeal mask) 2000:10000
1:10 (if facemask only) 1000:10000

Dental damage
requiring intervention: 1:5000 2:10000
all dental damage: 1:100 100:10000
all oral trauma after tracheal intubation: 1:20 500:10000

Peripheral nerve injury (general anaesthesia):
1:300 ulnar neuropathy 30:10000
1:1 000 (other nerves) 10:10000 

Thrombophlebitis: 1–2:20 water-soluble drugs 500–1000:10000 
1:4 propylene glycol-based 2500:10000
 
Predicted incidence of complications of regional anaesthesia
Paraplegia1:100 000 0.1:10000
Permanent Nerve Injury:
spinal: 1–3:10 000 1–3:10000
epidural: 0.3–10:10 000 0.3–10:10000
peripheral nerve block: 1:5000 2:10000, 2% brachial plexus neuropraxia lasting >3 months

Epidural haematoma:
1:150 000 (epidural) 0.07:10000
1:1 000 000 (spontaneous)
1:200 000 (spinal) 0.05:10000
 - 1:14 000 (USA)
 - 1:2 250 000 (Europe)
 - 1:10 000 (spontaneous)

Epidural abscess 1:2000–1:7500 1.3–5.0:10000

Transient neural complications
1:1000–1:10 000 (epidural) 1–10:10000
1:125–1:2 500 (spinal) 4–80:10000

Transient radicular irritation (spinal)
Up to 1:3 (heavy lidocaine and mepivacaine) 3000:10000

Cardiac arrest: 1:1500 (spinal) 7:10000
1:3000 (local anaesthesia) 3:10000
1:10 000 (epidural) 1:10000 
1:10 000 (regional blocks) 1:10000

Post-dural puncture headache:
1:100 100:10000 80% following inadvertent dural tap
1:10 (day surgery) 1000:10000
Blood patch 70–100% immediate success but headaches recur in 30–50%

Backache >1 h surgery 20% 2000:10000 GA ≈ LA
>4 h surgery: 50% 5000:10000

Urinary dysfunction: 1:50 200:10000

Pneumothorax: 1:20 (supraclavicular blocks) 500:10000

Systemic LA toxicity: 1:10 000 (epidural)
1:1500 (regional blocks) 7:10000

Cerebral seizures:
1:4000 (intravenous regional anaesthesia) 2.5:10000
Axillary: 1:10000
1:500 (brachial plexus) 20:10000
Supraclavicular: 1:125 80:10000

I to by było na tyle, jeżeli chodzi o metaanalize suchych danych.
pragnałbym tylko zwrócic uwage państwa na dość ciekawe ryzyko wystąpienia zatrzymania krażenia w zalezności od zastosowanego znieczulenia, oraz częstości wystąpienia powikłań po znieczuleniach regionalnych.

Tak jak pisał wczoraj Szaman, każda technika ma swoje miejsce. Anestezjolog powinien je znać i wykorzystywać kierując się jedynie przewidywanym wynikiem końcowym, opartym na solidnej statystyce.

A na koniec - tak żeby wbić maluśką szpileczkę i podtrzymać temperaturę dyskusji- pozwolę sobie skierować pytanie do mojego szanownego interlokutora i oponenta.
Czy ja dobrze zrozumiałem, co z przedstawionej przez Ciebie statystyki wynika? Że polski anestezjolog zabija swojego pacjenta czternaście razy częściej, niż nasz brytyjski odpowiednik?

30 komentarzy:

thalie pisze...

przymierzyłam się do komentarza pod poprzednią notką, ale... odebrało mi mowę. z wpisu bieżącego nie zrozumiałam nic :/

no, może poza pytaniem końcowym, które nasunęło mi inne: a jak polski anestezjolog wyjeżdża na wyspę to zabija mniej wtedy? ;)

abnegat.ltd pisze...

Thalie, Szaman wczoraj opublikowal statystyke, po ktirej mi zuchwa spadla.

Szaman, ja bardzo bym chcial poznac material zrodlowy, plissss :)

No i tu musimy wiedziec na czym sie opieramt. Prezentowana publikacja zostala zatwierdzona przez "Anaesthesiology" dosc dawno, bez regionalizmow europejskich, ale prezentowane tu liczby roznia sie dosc znacznie od tych ktore podal Szaman. Np. ryzyko wystapienia ropnia przestrzeni zewnarrzoponiwej autorzy szacuja na 1,3 do 5 na 10000 znieczulen - vs 1:143000 (czyli 0,06:10000) - to nie jest rozbieznosc tylko calkowicie odmienne podejscie do zagadnienia.

Tak gwoli uscislenia- wyboldowalem statystyke znormalizowana do 10000. To jest liczba ludzi, u ktorych wystapia powiklania, zakladajac, ze danej procedurze poddamy wszystkich mieszkancow.

Stad ryzyko laczne zgonu podczas wszystkich typow znieczulenia 0.1:10000 latwo porownac z mozliwoscia zgonu po zatrzymaniu akcji serca po podpajeczynowce 2:10000
Jak widac, wcale podpajecze nie jest tak oczywiscielepsze od ogolnego.

abnegat.ltd pisze...

Cholera - tak to jest, jak sie pisze komty na komorce i przerywa 5 razy w trakcie...
Chodzi o zobrazowanie populacji malego miasta i liczby dotknietych powiklaniem mieszkancow.

Kasjopea pisze...

Ja się podpisuje pod komentarzem Thalie...
Dostałam zwichnięcia gałki ocznej (czy jak to się tam jeszcze inaczej nazywa) od patrzenia na Twój post, Abi...
Dżizazzzzz........

akemi pisze...

Jak żywej dyskusji się spodziewasz, Abi? Jestem lekko odurzona ilością i znaczeniem (cokolwiek niezrozumiałym) zaprezentowanych tu przez Ciebie danych.
Szaman! Do tablicy! ;D

abnegat.ltd pisze...

Tego no - toz to tylko proporcje ;D
Bez calego statystycznego zargonu, odchylen, progow ufnosci i innych szatanskich wynalazkow XD

Jezeli padnie takie zamowienie, to moja interpretacja pojawi sie jutro. Al to bedzie obciaznone srraszliwym, zlosliwym biasem dozartego starucha (staruch z racji depresji przednowkowej ;)

Anonimowy pisze...

Nom, też ciekawa jestem tego, czy polski anestezjolog w Polsce zabija częściej ;-P Ja twierdzę, że nie, bom już dwa razy przeżyła bez sensacji znieczulenie ogólne :-)))
nika

abnegat.ltd pisze...

Nika, na pewno nie jestesmy gorsi. Wiem - bo widzialem. Smiem twierdzic, ze jestesmy lepsi, ale to nie jest wynik randomizowanej podwojnej slepej proby tylko moj lokalny patriotyzm.
I mam wrazenie dziwne, ze sie Szaman ze mna w tym miejscu wyjatkowo zgodzi.
Skad tak nieprawdopodobna roznica - nie mam pojecia. Mam nadzieje, ze moj oponent oracy za wiele nie ma i sie ustosunkuje.

Szaman Galicyjski pisze...

Abi, chylę czoła. Ty się nie tylko nudzisz, ale i marnujesz nad Tee. ;-)

Skąd moje dane? Z materiałów CMKP we Warszawie. Z lat różnych, najwięcej z 2001-2004.
Co do "zabijalności" w eRPe - te dane są z pracy prof. Przemysława Jałowieckiego (ŚlAM), potwierdzone przez dr Myć z CMKP.
Czemu takie są? Nie mam dostępu do danych źródłowych i metodyki liczenie, tylko do ostatecznej statystyki (dlatego taka dokładna ;-)) i takie liczby podaję.
Czemu w Ukeju jest tak lepiej? Chyba można na to odpowiedziać patrząc na przyczyny zdarzeń krytycznych na sali operacyjnej i wybudzeniowej. Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:
brak dostatecznej wiedzy;
brak doświadczenia;
niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego;
niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne;
niesprawdzenie sprzętu;
zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia;
zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym;
brak wymiany informacji;
pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres.
Te stanowią 74% przyczyn.
Od siebie dodałbym też happygulactwo (od happygulak - wesołek), bo jak komuś nie chce się przeczytać, na co uczulony jest chory i ładuje mu alergen w żyłę to jest dopiero opad szczeny!

Pozostałe to:
awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%
zła organizacja pracy (w tym brak możliwości uzyskania pomocy) - 8,5%
efekt uboczny działania leków - 3%
budowa anatomiczna pacjenta - 2%
inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-2,2%
błąd personelu pomocniczego.

Zwróć uwagę, że 90% przyczyn to nasza codzienność w szpitalach rejonowych. Nie mam doświadczeń klinicznych, nie wypowiadam się, choć mogę sobie przypomnieć paru profesorów z Miasta, którzy mieli syndrom a la "LK w samolocie" (z tym, że na lata przed tym wypadkiem). Biorąc pod uwagę powyższe, oraz różnice w obciążeniu pracą, "nasyceniu" sprzętem, możliwościach monitorowania śród- i pooperacyjnego, stosowaniu standardów i rutynowych procedur wynik jest jaki jest.

Anonimowy pisze...

Ja bardzo proszę mnie tak nie straszyć, bo w październiku zaczynam staż, a później, jak Bóg da i dożyję, to rezydenturę z anestezjologii i intensywnej terapii :)

I nie chcę zabijać więcej, niźli jukejscy truciciele :P

Krzysiek

abnegat.ltd pisze...

Szaman - mysle, ze w tych liczbach bias wynika z roznego end-pointu. Bo zaprezentowana przez Ciebie liczba zgonow, ktore przypisano anestezjologom, jest nieprawdopodobnie wysoka. Wynika z tego ze kazdy anestezjolog w Polsce zabija jednego pacjenta co 10 lat - czterech w ciagu zycia zawodowego. Troche to przerazajace, szczegolnie ze jedt nas w kraju - zgaduje - jakies 3 tysiace? 12 tysiecy trupow? To by dawalo jakies 300 zgonow rocznie z przyczyn anestezjologicznych.
(zakladam, ze orzecietnie wykonujemy 600 znieczulen rocznie i pracujemy 40 lat).

Nie gniewaj sie - to jest po prostu niemozliwe.

Druga sprawa, to bezpieczenstwo pacjenta w przebiegu znieczulenia. Bo od tego sie nasza dyskusja zaczela. Wiem, ze ryzyko zgonu z powodu znieczulenia ogolnego do cc. jest 16 razy wyzsze niz przy regionalnym. Ale jeszcze raz podkresle: do ryzyka zgonu nalezy doliczyc ryzyko powaznych uszkodzen nerwow czy innych stanow, ktore trwale uszkadzaja pacjenta. A wtedy wcale mie jest to takie jasne. Tym bardziej ze ten 16 wzrost ryzyka to ostatnie lata (badanie bylo retrospektywne i nierandomizowane, ergo obarczone znieksztalceniem wynikajacym z kwalifikacji do zabiegu). Bylo to 32 zgony podczas GA vs 4 zgony po pp. W USA, w skali roku. W tym czasie pp naraza z czestoscia 1-3 trwale uszkodzenia nerwow na kazde 10000 procedur. Co da calkiem wysoka liczbe powiklan w takim duzym kraju.

abnegat.ltd pisze...

Krzysiek, witaj :)

No i nastraszyliśmy adepta ;)

Krzys, nie panikuj. Pracuje pietnascue lat (a Szaman dluzej - ale go nie wydam, jak bedzie chcial to sie sam pochwali) - i Bogu dzieki, nikogo nie ukatrupilem ;) Szaman tyz nie. A przynajmniej sie nie chwali :P

Anonimowy pisze...

I nigdy, szczególnie na początku kariery - na OIT czy w Pogotowiu - nie miał Pan wątpliwości (że coś zrobił nie tak)?

Niby wiem, że same znieczulenie (ogólne czy nie) ma jakieś minimalne ryzyko (ale ma; powtarzam za Larsenem, a Panów dyskusję na ten temat pozostawiam chwilowo do dalszej, bardziej dogłębnej lektury), jednak przecież zawsze jest OIT, gdzie pacjenci umierają częściej, niż na pozostałych oddziałach. I to też nie są raczej pacjenci, u których można sobie pozwolić na jakieś wahanie, drobną pomyłkę czy zwyczajnie niedouczenie.

Najgłupsze jest to, że jednocześnie się tego obawiam i mnie to maksymalnie interesuje :/ :D Najchętniej bym ze szpitala nie wyłaził :P

Krzysiek

Szaman Galicyjski pisze...

Abi - jak powiadam, to nie są moje liczby i nie znam metodyki badań.

śmy?! No, dobra, "śmy".

Nic się, Adepcie, nie bój. Za 25 lat pracy zmarły mi na stole trzy osoby, wszystkie z powodów chirurgicznych (zator t. krezkowej grn u 79-latki; oderwanie płuca prawego u 12-latka w wypadku drogowym; rozsiew npl w jakiegoś starszego pana), komponentą anestezjologiczną było, że sie zgodziłem znieczulać w sytuacjach beznadziejnych haapgulackiemu chirurgowi, który "musiał coś robić". ale młody wtedy byłem. Nie liczę przypadków trepanacji pourazowej w czasach pre-CT, kiedy nie mozna powiedzieć, czy nasza działalność cokolwiek znaczyła dla (nie)przeżycia.

Anonimowy pisze...

No tak - wiadomo, że w większości przypadków, że polecę metaforką "ten z góry tak chciał", ale też wszyscy mnie "pocieszają", że jak coś się zaczyna dziać, to operator podnosi ręce, patrzy się maślanymi oczy na anestezjologia i mówi "to nie ja, nie moje, ja nie popsułem, weź napraw" :|

I weź tu człowieku się nie zastanawiaj :P Będę operować - to mnie będą za plecami od głąbów wyzywać. Będę znieczulać - to od leniwców :P

Aż mi się przypomniał ten stary dowcip o tym, jak rozróżnić lekarza po plamach na fartuchu.

abnegat.ltd pisze...

Krzysiek, ciez ja bardzo prosze mnie tu nie postarzac :]]]
Wiem, ze dyskusja jest naukowa, ale tu jestem abnegat. For friends - abi ;)

Odnosnie watpliwisci - bedziesz je mial, nie tylko na poczatku. I im dluzej tym lepiej. Niczego sie tak nie boje jak wszystkowiedzacych ;)

abnegat.ltd pisze...

Szaman, -smy orzez kurtuazje... A kto niby polskich doktorow zrownal z pracownikami miejskiego przedsiebiorstwa przetworstwa miesnego, hęę? ;)

Anonimowy pisze...

Abi, a ja off topic :-)))
Mam Wandy Popiak "Linguam latinam discimus" dla liceów medycznych i pielęgniarstwa.
W środku teksty typu Medicus-chirurgus infirmariam insturit. Is ei mandat: balneum calidum praeparetur! Aegrotus lavetur :-DDD
I słowniczek, cholecystitis, coccyx, antebrachium i takie tam.
Mogie Ci też kupić lub skserować poważniejszą łacinę dla studentów medycyny (mam 2 podręczniki).
Gadaj, co kcesz, a wyślę Ci w prezencie :-)))
nika

Inessta pisze...

Ja dorzucę słownik łacińsko-polski. Wersja na dużą kieszonkę

Anonimowy pisze...

Dżizzazzz, instruit miało być. Hihi, wymyślam nową łacinę, heh.
nika

Anonimowy pisze...

@ Inessta: Kumaniecki czy Korpanty?
;-P
nika

Anonimowy pisze...

Ta statystyka trochę zazębia mi się z powodami pozaanestezjologicznymi, przy braku dokładnego wskazania można wiele podciągnąc.
A co do porównania polski z jukejem - w ojczyźnie zdecydowanie mniej jest procedur jednodniowych - stąd większy odsetek przypisywania zgonu poza stołem do stołu
Ale to tylko moje dywagacje :)
pozdrawiam - Nemetka

Inessta pisze...

Kumaniecki z moim "cennym" autografem :))

abnegat.ltd pisze...

Nika & Innesta - jak nic nie wynajde, bede sie wyszczerzal :)

Nemetka, nie wydaje mi sie ta ilosc prawdopodobna. Liczac bardzo z grubsza: w Polsce mamy ok 700 szpitali. Przecietny wiejski wykonuje ca 3000 procedur wymagajacych anestezji. Powiedzmy ze te duze, co ro bia po 10000 wyrownuja te co robia 1000. Niech to da 2000000 procedur (male, duze bylejakie), zgon raz na 6 tys z kawalkiem - to by dawalo 300 zgonow rocznie... Toz jedynym miejscem wystepowania anestezjologa w Polsce bylo by wiezienie.

Mysle, ze aproksymacja 1 zgon na 100 tys procedur jest bliski prawdy. Dawalo by to okolo 20 zgonow rocznie z powodow, ktore wylistowal Szaman powyzej.

owcarek podhalański pisze...

A jakie jest ryzyko znielubienia Smadnego Mnicha po znieculeniu ogólnym? Pokiela sie nie dowiem, to jo sie na wselki wypadek na to znieculenie nie godze :D

abnegat.ltd pisze...

Owczarku, jeszczem o takim czyms nie slyszal...
...ale jak mowil Lem: 100% gwarancje daje tylko nieboszczyk. Te mianowicie, ze nie wstanie xD

Kasia pisze...

Gdzieś słownik polsko-łaciński, łacińsko-polski medyczny miałam... kupiłam na studia i się okazał nieużyteczny ;))

Edyta pisze...

"...gdzie Abnegat..? link, klik. wurumburum...samsaramsam...
- yyy... No to cześć"

Anonimowy pisze...

Ło matko i córko ...
hehehehehe :-)
/szczur z loch ness kompletnie znieczulony/

Anonimowy pisze...

"Mysle, ze aproksymacja 1 zgon na 100 tys procedur jest bliski prawdy. Dawalo by to okolo 20 zgonow rocznie z powodow, ktore wylistowal Szaman powyzej."

az przy najblizszej okazji prześledzę jak to jest w statystykach w rodzimym...

pozdrawiam - Nemetka


weryfikacja słowna: ginem :))))