poniedziałek, 31 stycznia 2011

Wielki tenis

Australian Open się skończyło. Towarzystwo tłukło żółta piłeczke bez miłosierdzia, slajsując, tospinując i dropszotując ile wlezie. W końcu, zgodnie z przewidywaniami, ze 128 potencjalnych zwycięzców ostał się ino jeden, za to prawdziwy. Ku zdumieniu niejakim wszystkich obecnych Djokovic skasował główną wygraną i na tym się skończyły marzenia o pierwszym dla Jukeja zwycięstwie w Szlemie od klikudziesięciu lat, zdobyciu Wielkiego Szlema czy powrotu do wielkiej formy. Gdyby ktoś sie w zawiłościach tenisowych nie łapał, to za wylistowanymi powyżej nieosiągniętymi celami stoją Murray, Nadal i Federer.

Pod tym względem tenis jest straszliwie obrzydliwy, bo można być rewelacją tenisa, wirtuozem - i mieć jedna słaba piętę, dzięki której do końca zycia jest się Adasiem Miałczyńskim, bez nadziei na sukces. Najlepszym przykładem jest Murray właśnie. Przez cały turniej zrobił 12 niewymuszonych błędów, po czym w finale Djokowic spuścił mu takie manto, po którym - jak ryżego specjalnie nie kocham - mi się go żal zrobiło. A sparaliżowała go możliwość zwycięstwa.

Djokovic - z zupełnie, kompletnie mi niezrozumiałych przyczyn nazywany w polskim Eurosporcie Dżokowiczem* - pokazał, że od Murraya nie tylko jest lepszy na korcie - ale tez i w rozdawaniu okolicznościowych podarków. I w tłum, prócz nagminnie rzucanych przez oponenta naręcznych frotek, poszła
- koszulka, tak cut-mjut przepocona po trzygodzinnym graniu;
- chyba rakieta - choć tu zdania są podzielone;
- po czym Dżokowicz podrapał się po łbie i w tłum poleciały buty.

Radziłbym ogladać następny finał, będzie to Roland Garros, jest szansa że ktoś, chcąc zdystansować obecnego zwycięzcę, ciepnie w tłum gaciami.

O ile męski tenis jest mniej - więcej przewidywalny, o tyle damski, jak to słusznie zauważył mój trener, to crap. Panowie przełamują raz, zazwyczaj dowożą przełamanie do końca i wygrywają seta. Natomiast panie... To co się ogląda na korcie, nieco przeraża. Numerowi 1, Nadalowi, który wygląda jak czarna pantera na sterydach po operacji plastycznej odpowiada nasza Karolina, która wygląda trochę tak, jak ja pół roku po rzuceniu palenia.

Złapałem wtedy nie przymierzając jakieś 20 kilogramów. Do tej pory nie mogę się pozbierać.
Zresztą, Karolina jest bardzo ciekawym przypadkiem lingwistyczno-dziennikarsko-narodowym. Gdy wygrywa, jest Polką grajacą dla Danii - gdy przegrywa, Dunką polskiego pochodzenia. Chyba, że dostaje baty straszliwe, to wtedy pochodzenie jest litościwie pomijane. Toż nie godzi się, by potomek Piastów, spadkobierca Warny i Grunwalda dostawał w dupę od sługi dynastii Czeng....


Zastanawiałem się, co takiego jest w paniach startujących w wielkich turniejach, bo poziom gry jest, powiedzmy sobie szczerze, byle jaki. Najlepszym przykładem siostry Williams. Jedyne, grające coś, co przypomina meski tenis - gdy są w formie, przechodzą przez turniej jak siekiera przez styropian.

Zastanawiam się, kto opłacił laleczki woodoo.

Po długich namysłach doszedłem do wnisku, że wszysktie tenisistki to psioniczki, a swoje oponentki wymiataja z kortu dźwiękiem modulowanym.

Czyli w zasadzie soniczki a nie psioniczki...

To co się wyrabiało na kortach, strach opisywać. Odgłosy można podzielić na dwie grupy. Pierwsze to uderzeniowo-wypychające. Kto oglądał Schiavone albo siostry Willliams (chyba Serena, ale mogę się mylić), wie o czym mówię. Panie przy uderzeniu piki wydają z siebie dźwięk cierpiącego na zatwardzenie hipopotama, starającego się wypchnąć szpuncik.

Druga grupa, to te, które steruja głosem lot piłki. Jęki są najróżniejsze, ale to co wydaje z siebie Azarenko, przechodzi ludzkie pojęcie. Modulowany jęk, ocierający się o pasmo dla człowieka nieosiągalne, gdzieś powyżej 22kHz, który jeży włosy na głowie a skórę na dupsku.

A gdy męcliwa trafi na stekająca... Nalezy puścić sobie miły dżezik i wyłaczyć fonię. Tym bardziej że panowi, siedzacy w studio, plota czasem uroczo - a czasem niestrawnie.
Tak na marginesie kolejnym - gdyby tu trafił specjalista od fizyki w Eurosporcie, to uprzejmie informuje, że piłka owszem, przyspiesza po odbiciu od kortu, pod warunkiem że ma rotację do przodu. Takoz samo skręca przy rotacji bocznej i zwalnia przy wstecznej. Niedowiarkom proponuję zrobienie doświadczenia ze starą opona.


Drugi ciekawy moment, to w rakietę życia tchnięcie.
Przodują tu Szarapowa i Ivanowic, choć pozostałe tez próbuja. Mianowicie po każdej piłce panie ida na chwileczkę do kącika, i wpatrując sie w rakietke, coś tam do niej mormolą. Postawię duża flaszkę, gdy ktoś mi powie, o co chodzi... Straszą czy obiecuja? A może wszystkiego po trochu....

Panowie też czarują, ale tu czary są związane z rakieta i piłka. Rakietą mianowicie walą w co popadnie. Djokowic na ten przykład w głowę. Murray w buty - albo wali ją ręką. A Wawrinka w kort. Przy okazji wyszło, że ma rakietę składaną - trochę podobną do odkręcanej rączki Babolata Radwańskiej - po którymś uderzeniu w kort zrobiła sie o połowę krótsza i dwa razy grubsza.

Z niepokojem czekam na Roland Garros. Może w końcu ktoś uzyska moc pozwalająca grać w ogóle bez użycia rąk?

--------

* No to teraz juz wiem. Prawidlowe pytanie nrzmi: dlaczego pieronski Dżokowicz zapisal swojw nazwisko w angielskiej fonetyce...
xD
Dzieki, Adept

piątek, 28 stycznia 2011

Istotne punkty robienia naleśników

Niby nic. Ot, pojechać, udowodnić, ze człowiek potrafi jeszcze przeprowadzić prosta analizę logiczna i na jej podstawie wdrożyć prościutki algorytm. Któren to bardziej przypomina cepa niz metr sznurka w kieszeni. W zasadzie bez jakiegokolwiek napięcia. Ale gdy się jest anestezjologiem, który nie ma prawa sie pomylić... Dokłada to maluśki, choć niebagatelny, presorek, który mimo wszystko potrafi podnieść ciśnienie.

Kursik bardzoż napięty, dzień pierwszy prawie do siódmej, co, po dodaniu czasu dojazdu, zapewniło mi godziwą, bezalkoholowa rozrywkę od 6 rano do 8 wieczór. Drugi dzień niby krótszy, ale za to z atrakcjami egzaminowymi.

Choćbym sie chcial powyzłośliwiać, czepić się nie ma czego. Centrum całkiem do rzeczy, wykładowcy sensowni a grupa sympatyczna. Ale pare ciekawostek mi sie zebrało. Głownie o stosunku kursant - wykładowca. Nie wiedzieć czemu utrało sie, że wykładowca musi wiedziec wszystko, a w starciu z kursantem wynik jest równie pewny jak walka Pudziana z daSilvą. Wyobraźmy sobie nastepującą sytuację.

Masujemy klatke manekina, klnąc po cichu na korzonki, i starając sie nie przeszkadzać za bardzo prowadzacemu swoimi jakże-celnymi-uwagami. Czyli trzymamy dziób na kłódkę. W trakcie masażu, gdzieś w środku cyklu, instruktor zapowiedział, że pacjent kaszle. Prowadzący słusznie przerwał, sprawdził obecność pulsu, otrzymał wiadomość, że jest wyczuwalny i - kazał mi podjąć masaż. Mówisz - masz. Zakończyliśmy scenariusz, prowadzący został pochwalony - (wszystkich nas bardzo chwalili jak dzieci po występie bożonarodzeniowym, nawet tych co się jąkali lub zapomnieli kwestii, co nie przeszkodziło na koniec uwalić paru zdających) - po czym padło pytanie o wątpliwości. Zapytałem grzecznie o stosunek gajdlansa do kaszlu i pulsu w trakcie masażu - co w rzeczy samej mnie wali, bo nikomu nie zafunduję tej przyjemności bez potrzeby - i otrzymałem odpowiedź, że tak. Mam masować, bo tak w Świętym Gajdlansie stoi i nie ma przbacz. Nawet mi oko nie drgnęło. Siadłem na dupce i wsłuchałem się w kolejny scenariusz. Ale polskie kurestwo mnie w dupę uwierało i na koniec, beszczelnie, zapytałem o to samo drugiego instruktora. Jak było do przewidzenia, dowiedziałem sie że to bład w sztuce jest. Ponieważ spieszno mi było na ciasteczko i kawę, skonfrontowałem jedynie nieszcześnice i polazłem.

Po tych wszystkich kursach, które odbyłem do tej pory, zarówno jako kursant jak i nauczyciel, rysuje mi się dośc ciekawy obraz. Mianowicie każdy, nawet najlepszy algorytm, prędzej czy później zostanie spier.psuty przez wykładowców. Bo gajdlans jest prosty. Mówi wyraźnie - trzymaj się podstaw.



1. Będziesz masował, nie przerywając nadaremnie.

2. Będziesz defibrylował, najwcześniej jak tylko możesz.

3. Będziesz wentylował, dwa wdechy co 30 uciśnięć.

4. Co dwie minuty sprawdzisz rytm serca na monitorze.

5. Rytm do defibrylacji będziesz defibrylował, a adrenaline i amiodaron podasz po strzale trzecim.

6. Rytm nie do defibrylacji potraktujesz adrenaliną, nie zwlekając.

7. Jeżeli defibrylacja będzie wskazana, bedziesz strzelał raz co 2 minuty.

8. Jeżeli defibrylacja nie będzie wskazana, a rytm jest pulsodajny, sprawdzisz go co 2 minuty.

9. Nie zważając na nic, będziesz dawał kolejną adrenalinę co 4 minuty.

10. A gdy pacjent da znaki życia, przestaniesz.



Taak.

Powiedział mi kiedyś jeden mój instruktor rzecz podstawową na świecie.

Niestety, nie medyk. I rzecz jasna nie Polak, ten zaraz by wymyslił religię i szestastopunktowy protokół "Jak prawidłowo wyjść do toalety".
Był to mianowicie instruktor TDI*, rodem z austriackich Alp.

A brzmiało to tak: dla mnie nie ma żadnego znaczenia, jak sobie powiesisz butle. Mogą być dekompresyjne po prawej a podróżne po lewej. Możesz mieć czarne, techniczne płetwy - a możesz sobie pływać w takich różowych w zielone groszki. Wali mnie, czy masz maskę z czarnym czy białym silikonem. Powiewa, czy używasz Suunto HelO2 czy VR3. Ale nauczę cię pryncypiów, i te musisz przestrzegać. Bo ich złamanie prawdopodobnie cię uszkodzi. A w najgorszym razie zabije.

Z reanimacją jest tak samo. Nie ma literalnie żadnego znaczenia, kiedy wezwiemy pomoc, jeżeli mamy wystarczająco sprzetu i ludzi, by prowadzić reanimację. Ale za to można zostac oblanym na egzaminie. Nie ma żadnego znaczenia, jak długo intubujemy pacjenat - pod warunkiem, ze masujemy go cały czas w trakcie, a co 30 uciśnięc damy mu dwa wdechy za pomocą maski. Dla bezpieczeństwa zespołu nie ma kompletnie ża-dne-go znaczenia czy łyzki naładujemy na pacjencie, czy w powietrzu. Chyba, że ratujący jest upośledzonym studentem medycyny (ML, przekaż, proszę, matołom wyrazy szacunku) albo własnie próbuje się pozbyć 7 promili cedwahapięcioha ze swojego krwioobiegu.

Natomiast dla pacjenta ma niebagatelne. Uważa się obecnie, że każde pięć sekund pomiędzy przerwaniem masażu a defibrylacja obniża skutecznośc tejże o piętnaście procent (!).

Reanimacja jest sztuką. Prostą - ale sztuką. Trochę jak robienie naleśników. Wystarczy pojechać na jeden kurs, zrobić kilka nalesników samemu i już. Nie ma przy tym znaczenia, jaka patelnia ma rączkę i która ręka sypiemy makę. Ale ma znaczenia co wrzucimy na patelnię i jak długo będziemy to robić.

Problem polega na koncentracji. Należy olać to, co nieistotne. A rzeczy istotne wykonac perfekcyjnie.

---------------

*Technical Diving International

wtorek, 25 stycznia 2011

ALS AD 2010

He he - doczekałem się. W pazdzierniku 2010 ukazał się kolejny update algorytmu ALS (Advanced Life Support). Jako, że własnie wygasa ważność mojej licencji na strzelanie ludzi prądem, jadę sobie na dwa dni do pięknego miasta York, coby nasiąkać i wchłaniać. A głównie recertyfikować. No i (nie zaczyna się od „no i”) zaczytuje się w cud-miód interesującej książce, przysłanej przez organizatorów.


W dawnych czasach zdarzało się, żem niósł kaganek pod strzechy.
Co wymaga konkretnej ostrożności, jak wiadomo kaganek plus strzecha - strażaki zaś przyjadą i będą lokalizować toporami do upadłego.
I w ramach kagankowania odwiadzałem miejsca różniste, pokazując, jak też się łamie żebra, nadyma płucka aż po osklepki i powoduje regurgitacyje, co to dobijają pacjenta jego własnym sniadaniem. Miałem jednakowoż pewien problem, nazwijmy go ambiwalencja poznawczo - gajdlansową. Mianowicie algorytm ALS zmierzał uparcie i nieodwołalnie w stronę paranoi - bezpieczeństwo i jeszcze raz bezpieczeństwo. Jest to rzecz ważna, nie przeczę, nie należy w trakcie reanimacji produkować dodatkowych ofiar wymagających tejże, ale zdarzyło mi się widzieć odesłanie kursanta przez egzaminatora z powodu nie założenia rękawiczek. Nie wspominając o próbie naładowania elektrod nie przyłożonych do pacjenta, czy też nie wykonania obowiązkowego sprawdzenia, czy nikt nie dotyka pacjenta w trakcie reanimacji. Ostatni gajdlans posunął sie do wydzielenia poszczególnych stref spawdzania: najpierw głowa (check!), klatka (check!), brzuch wraz z dupą (check!) i wreszcie nogi (check!), nastepnie nalezało zakrzyknąć „Everybody clear!”, (co się tłumaczy na „Won mi stąd!” a nie „Wszyscy do mycia!”) i pierdyknąć pacjenta prądem.

Czekałem z napięciem, czy przypadkiem kolejny gajdlans nie uwzględni sprawdzania, czy ktoś potajemnie nie złapał pacjenta w trakcie za ptaka. I nici. A szkoda - ileż mozliwości oblewania kursantów...

Na tym tle miałem kilka dyskusji z moimi przełozonymi, jako, że zawsze mnie debilizmy wkurwiaja, choćby napisał je sam (BACZNOŚĆ!) namaszczony wiedzą i nauka - a głównie prezydentem - Pan Profesor (Spocznij!). I kiedy nikt nie słyszał, próbowałem przekonac rescuerów, że najważniejsze jest:

- kopnąć prądem najszybciej jak się da, nie bacząc na nic, a w szczególności na ilość wdechów przed, czas masażu czy podane leki;

- wykonać nieprzerwanie masaż klatki piersiowej, jeżeli to tylko możliwe; skupić się na prawidłowym masażu - ilośc i jakość uciśnieć stanowią o przeżyciu pacjenta;

- wentylować tlenem;

- dać adrenaline.

Cała reszta to pic i fotomontaż, służący jedynie mieszaniu we łbie.

Najlepszy przykład miałem przy poprzedniej - a pierwszej w Jukeju - recertyfikacji. Po wykonaniu masażu, defibrylacji, intubacji i ogólnie wykonaniu akcji z błyskiem ciupagi w tle (inni się chwalą, ja tylko mówię...) - moja komisja wpadła w przydum, czy należy mnie uwalić za niepodanie adrenaliny po pierwszym cyklu ( bom go podał przed drugim...)

I w końcu doczekałem.

W zaleceniach najnowszych stoi jak byk: nie przerywac masażu pod żadnym pozorem za wyjątkiem strzału pradem, oceny rytmu i wentylacji maską. Pozostałe sa błedem w sztuce. Nie należy przerywać (co było kiedyś niedopuszczalne) masażu w trakcie ładowania defibrylatora. Masujemy do ostatniej chwili, komenda „Ręce precz!”, po czym jednym płynnym ruchem odrywamy ręce własne, naciskamy czrwony guzik z magiczna cyferką 3 i wracamy do masażu.

Jak to jest miło, kiedy ktoś stworzy gajdlans zgodny ze zdrowym rozsądkiem.

-----------
PS. Gdyby ktoś chciał sobie odświeżyć wiadomość, służe skrótem ;)

piątek, 21 stycznia 2011

Gwiazdeczka

Prawo Murphy’ego jednoznacznie mówi: jeżeli coś może pójść źle - to pójdzie. Psuje się zawsze ostatni pacjent w kolejce, a najgorszym dniem jest piątek.




Przyszła Gwiazdeczka zoperować sobie nóżke. Bywa. Nie chce przypadkiem miejscowego? A Broń Boże. Ona niechybnie umrze, taki ma wstręt okrutny w sobie do medycyny w ogóle, a ortopedów w szczególności. Co robić, poniekąd rozumiem. Zebrałem wywiad, w którym dowiedzałem się, że jest uczulona na wszystkie antyemetyki z wyjątkiem cyclizyny - pod warunkiem że jest podawana dopiero po wybudzeniu i tylko dożylnie, bo doustna oraz śródzabiegowa zabije ją niechybnie - po czym przystapiliśmy do działania. Im dalej - tym gorzej. Żyły ani pół jednej. Sprawdziłem ręce, nogi. Zero. Hm. Wypatrzyłem jakąś maliznę na szyi, wraziłem wenflonik - jest. Popchnąłem nieco dalej - zdechł. A babina skłuta czterokończynowo jak by ją stado szerszeni napadło. Już żem ja miał zwalić, gdy mi sie przypomniało - toż USG w kącie stoi! Pognałem po taborecik, przywlokłem monitorek i dalej szukać. Procedura przypominała nieco rozmowę Laskowika ze Smoleniem, któren to na każde pytanie odpowiadał nie ma- nie ma- nie ma... W końcu w desperacji wielkiej przelazłem na ramię. W ramienną nikt nic nie wbija, poza szyjnymi i udowymi to chyba największa żyła dostepna igle - przymierzyłem, wsadziłem - i poczułem pstryk. Zamarłem. Podałem wodę - nie działa. Krrrrrrwiiii!!! Zawyło we mnie wszystko, a osiagnąłem stan, przy którym mam sobie ochote odgryżć ucho. Własne. Wyjąłem zagięty wenflonik. Ma Pani jeszcze ochote być kłuta? Niech Pan jeszcze spróbuje... Ja tak się boję miejscowego... Usiadłem jeszcze raz, odnalazłem żyłę, pomaluśku, pod kontrolą USG wsadziłem ten cholerny wenflon, wyjałem igłę - trysnęło. Ożeżkurważwdupeżmać. Tętnica. Toż mięciusieńko się zapadała - a teraz tryska??? Założyłem stazę, ucisnałem i nabrałem dużo powietrza.

Droga Pani - rzekłem do Gwiazdeczki - nie dam rady. Ze wstydem przyznaję, że mnie te pani żyły przerosły na amen. Ma Pani do wyboru iść do domu, albo dać się zoperować w miejscowym. Jednak w tym drugim przypadku musze ostrzec lojalnie, że jeżeli wydarzy się coś, co będzie wymagało podania pani leków, bede zmuszony założyć zewnik do żyły centralnej. Capisci? Javohl! - odrzekło dziewczę dzielne. Zawołałem chirurga, czerwony ze zburaczenia wyjaśniłem, żem wenflonka nie wbił i zapytałem czy w miejscowym zrobi? Zrobi, tylko czy bym mu blok zrobił, bo już jest umyty od jakiejś półtorej godziny i nie chce mu się rozsterylizowywać? Nie ma sprawy.



Założyłem oberst-bloka, chirurg sprawdził, czy działa, naciął skórę, uwolnił ścięgno i zaszył.



I tak sobie pomyslałem, że nawet późno po południu, miast dźgać żyły i znieczulać do upadłego, trzeba po prostu zachować szczyptę zdrowego rozsądku.

czwartek, 20 stycznia 2011

Ryzyko znieczulenia ogólnego

Jenkins, K. and Baker, A. B. (2003), Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia, 58: 962–984. doi: 10.1046/j.1365-2044.2003.03410.x

Predicted incidence of complications of anaesthesia
Total peri-operative deaths (within 30 days):
1:200 (elective surgery) 50:10000
1:40 (emergency surgery) 250:10000
× 2 (60–79 years)
×5 (80–89 years)
×7 (>90 years)

Death related to anaesthesia: 1:50 000 (anaesthesia-related) 0.2:10000
1:100 000 (ASA physical status I and II) 0.1:10000

Cardiac arrest during:
general anaesthesia: 1:10 000 – 1:20 000, 1-0,5:10000, mortality 1:15 000–1:150 000
local anaesthesia: 1:3 000, 3:10000
spinal anaesthesia: 1:1 500 (25% fatal) 7:10000 (2:10000 fatal)

Myocardial re-infarction:
1:20 (0-3 months after myocardial infarction 500:10000
1:40 (4-6 months after myocardial infarction) 250:10000

Respiratory complications
Aspiration during general anaesthesia: 1:3 000 3:10000
 ×4 in emergencies
 ×3 in obstetrics
1:60 000 (Death) 0.16:10000

Difficult intubation: 1:50 200:10000
Failure to intubate: 1:500 20:10000
Obstetrics: 1:250 40:10000

Failure to intubate & ventilate: 1:5000 2:10000 (WTF??? - przyp. abnegatowy)

Postoperative cognitive dysfunction (> 60 years)
1:4 at 1 week 2500:10000
1:10 at 3 months 1000:10000
1:100 permanent 100:10000
Regional anaesthesia ≈ General anaethesia (! - przyp. abnegatowy)


Postoperative delirium:
1:7 (general surgery) 1400:10000
× 3 if >75 years
×3 if requiring intensive care  
up to 1:2 for elderly fractures neck of femur 5000:10000

Drowsiness: 1:2 5000:10000 (Day surgery)
Dizziness: 1:5 2000:10000 (Day surgery)
Headache: 1:5 2000:10000

Cerebrovascular accident (CVA):
1:50 if previous stroke 200:10000 46% mortality
1:100 general surgery 100:10000 60% mortality if previous CVA (∼ 1:700 in the non-surgical population)
1:20 head and neck surgery 500:10000
(1:700 in the non-surgical population)
Carotid endarterectomy (CVA + death):
1:15 if symptomatic 700:10000
1:25 if asymptomatic 400:10000
(Disabling CVA + death): 1:50 200:10000

Awareness
with pain: 1:3000 3:10000,  2/3 with neuromuscular blockade
without pain:  1:300 30:10000  1/3 without neuromuscular blockade
Total intravenous anaesthesia:  1:500 20:10000

Anaphylaxis: 1:10 000

Deafness
‘idiopathic’ (general anaesthesia): 1:10 000
transient after spinal anaesthesia: 1:7 1500:10000 (WTF? - przyp. abnegatowy...)

Loss of vision: 1:125 000 0.08:10000
1:100 (cardiac surgery): 100:10000

Pain:
1:3 (moderate) 3000:10000
(after major surgery): 1:10 1000:10000
(day surgery): 1:2 5000:10000

Postoperative nausea and vomiting (PONV):
1:4 2500:10000
2/3 nausea and 1/3 vomiting
Female:male 3:1

Sore throat: 1:2 (if tracheal tube) 5000:10000
1:5 (if laryngeal mask) 2000:10000
1:10 (if facemask only) 1000:10000

Dental damage
requiring intervention: 1:5000 2:10000
all dental damage: 1:100 100:10000
all oral trauma after tracheal intubation: 1:20 500:10000

Peripheral nerve injury (general anaesthesia):
1:300 ulnar neuropathy 30:10000
1:1 000 (other nerves) 10:10000 

Thrombophlebitis: 1–2:20 water-soluble drugs 500–1000:10000 
1:4 propylene glycol-based 2500:10000
 
Predicted incidence of complications of regional anaesthesia
Paraplegia1:100 000 0.1:10000
Permanent Nerve Injury:
spinal: 1–3:10 000 1–3:10000
epidural: 0.3–10:10 000 0.3–10:10000
peripheral nerve block: 1:5000 2:10000, 2% brachial plexus neuropraxia lasting >3 months

Epidural haematoma:
1:150 000 (epidural) 0.07:10000
1:1 000 000 (spontaneous)
1:200 000 (spinal) 0.05:10000
 - 1:14 000 (USA)
 - 1:2 250 000 (Europe)
 - 1:10 000 (spontaneous)

Epidural abscess 1:2000–1:7500 1.3–5.0:10000

Transient neural complications
1:1000–1:10 000 (epidural) 1–10:10000
1:125–1:2 500 (spinal) 4–80:10000

Transient radicular irritation (spinal)
Up to 1:3 (heavy lidocaine and mepivacaine) 3000:10000

Cardiac arrest: 1:1500 (spinal) 7:10000
1:3000 (local anaesthesia) 3:10000
1:10 000 (epidural) 1:10000 
1:10 000 (regional blocks) 1:10000

Post-dural puncture headache:
1:100 100:10000 80% following inadvertent dural tap
1:10 (day surgery) 1000:10000
Blood patch 70–100% immediate success but headaches recur in 30–50%

Backache >1 h surgery 20% 2000:10000 GA ≈ LA
>4 h surgery: 50% 5000:10000

Urinary dysfunction: 1:50 200:10000

Pneumothorax: 1:20 (supraclavicular blocks) 500:10000

Systemic LA toxicity: 1:10 000 (epidural)
1:1500 (regional blocks) 7:10000

Cerebral seizures:
1:4000 (intravenous regional anaesthesia) 2.5:10000
Axillary: 1:10000
1:500 (brachial plexus) 20:10000
Supraclavicular: 1:125 80:10000

I to by było na tyle, jeżeli chodzi o metaanalize suchych danych.
pragnałbym tylko zwrócic uwage państwa na dość ciekawe ryzyko wystąpienia zatrzymania krażenia w zalezności od zastosowanego znieczulenia, oraz częstości wystąpienia powikłań po znieczuleniach regionalnych.

Tak jak pisał wczoraj Szaman, każda technika ma swoje miejsce. Anestezjolog powinien je znać i wykorzystywać kierując się jedynie przewidywanym wynikiem końcowym, opartym na solidnej statystyce.

A na koniec - tak żeby wbić maluśką szpileczkę i podtrzymać temperaturę dyskusji- pozwolę sobie skierować pytanie do mojego szanownego interlokutora i oponenta.
Czy ja dobrze zrozumiałem, co z przedstawionej przez Ciebie statystyki wynika? Że polski anestezjolog zabija swojego pacjenta czternaście razy częściej, niż nasz brytyjski odpowiednik?

środa, 19 stycznia 2011

Dylemat

Pobili się dwaj górale ciupagami...

Szkoła rozwiązywania konfliktów w wykonaniu rasy ludzkiej jest prosta. Jeżeli nie możemy przekonac przeciwnika, należy go zaciukać. Cokolwiek by to nie miało znaczyć. Dlatego też większość dyskusji międzyludzkich ewoluuje w kierunku rozwiązań siłowych. Dowodu przeprowadzać mi się nie chce, wystarczy otworzyć pierwszą z brzegu gazetę i poczytać o bieżących wydarzeniach. Gdyby ktoś podniósł Sudan jako kontrteorię, uprzejmie informuje, że po takiej ilości trupów nawet najdziksze hieny sięgneły by rozwiązań politycznych. Poza tym z oceną sytuacji należy poczekać do końca procesu.

Jako, że każdy z nas ma we łbie taką dzidzię nieznośną, zazwyczaj głęboko ukrytą pod płaszczykiem neokorteksowej ogłady a chcącą się jedynie się pieklić i żyć zgodnie z prawem Kalego, prędzej czy później dojdzie ona do głosu. A zazwyczaj prędzej. To te momenty, za które później przepraszamy naszych bliskich - bo ziupa za słona albo kamyczek wylądował w bucie.

No i zdarzyło się. Osobiście zwalam to na niedobory magnezu w osoczu, ale nie ma tu co szukac winnych. Cholera ze mnie wylazła i nie pytając się o zgodę wziąłem byłem ściszyłem ortopedzie sprzęt grający. Który to chirurg słucha jakiegoś metalowego rachatłukum, a musi to lubić, bo głuchy jest konkretnie. A przynajmniej tak sądzić nalezy z poziomu głośńości aJpodowego wzmacniacza. Zrobiła się z tego nielicha awantura, bo tenże darł sie jak Mućka po zmierzchu, co to ją zapomnieli wydoić, a jam się zaparł, ze głośniej nie dam. Inna rzecz, że sala operacyjna to nie jest dyskoteka i chirurg może sobie, i owszem, słuchać czego tylko zapragnie, ale w domu. Jeżeli mu żona nie pozwala - niech idzie na dyskoteke. Albo do znajomych. Albo kompletnie-mnie-nie-interesuje-gdzie - byle to gówno wyłaczył, bo sie przy nim nie da myśleć.

Straszliwe rzucanie zadem miało swój ciąg dalszy. Mianowicie musiałem się tłumaczyc manago, czemuż to ach czemuż Boga Imperatora wkurwiam, co to złote jaja nam znosi. Przedstawiłem swoje expose jak wyżej stoi i sprawa wylądowała w ogródku chirurga. Któren to list napisał - niby przepraszajc, a użył tegoż słowa ze trzy razy - ale wskazując paluchem na mnie, żem go wkurwił, bom za późno do pracy przyjechał. Jakby to była moja wina, że chirurg do zabiegu na ósmą przyjeżdża o 6:45... Inna rzecz, że takiego drugiego nie znam. Potrafi przyjść do roboty przed pielęgniarkami, co może wzbudzać szacunek szczery.

Minął jakiś czas i spotkalismy się po nowym roku. W mordę. Wersal przy nas to jarmarczna buda. Mi było głupio, żem go wkurwił niepotrzebnie, bo wystarczyło grzecznie poprosić o ściszenie sprzętu a ten z kolei nie bardzo wiedział jak się zachować.

I tak sobie myślę, że do porannej kawy należy otworzyć ampułeczkę MgSO4 i dokropić sobie ze dwa gramy.

Bo czymże jest sraczka wobec zrobienia z siebie głupa.

wtorek, 18 stycznia 2011

Po co komu ból

Yossarian - ten z „Paragrafu 22” - straszliwie wydziwiał nad zjawiskiem bólu. Ze Bóg to partacz jest, bo czerwoną lampkę na czole potrafi zainstalować byle elektryk, bez żadnych mocy stwórczych. I poniekąd miał racje. Ale tylko poniekąd.

Człowiek jest mianowicie głupi jak but. Jest to nasza wiodąca cecha, jedynie czasami przegrywająca z naszą arogancją. I w głupocie swojej nie rozumie, ze jak mu kto dobrze mówi - siedź na dupie - to trzeba siedzieć, a nie chojraka zgrywać.

I nie mówimy tu o psie z kreskówki, który był nad wyraz rozgarniętym stworzeniem.

Bóg nas stworzył - więc nas zna. Przynajmniej tak twierdza kreacjoniści. I tutaj przyznamy Hellerowi - czy Yossarianowi - racje. Mianowicie, Pan Bóg stworzył bubla, ale nie w momencie instalacji urzadzenia informującego o uszkodzeniach organizmu, a znacznie wcześniej - w momencie produkcji procesora głównego.

Gdyby bowiem człowiek słuchał co się do niego mówi, nie byłby mu potrzebny ból, który to jak ten neurologiczny bat utrzymuje go na drodze.Homo sine surdus ineptus est. Definitywnie.

--------------

Anestezjolodzy dzielą się na dwie grupy. Pierwsi lubią wbijać igły, czasowo wyłaczac nerwy i dostarczać sobie oraz innym bezalkoholowej rozrywki w trakcie stymulacji pacjenta prądem. Drudzy, to ci, co się igieł brzydza jak ostatniej zarazy, a słowo prick* kojarzy im sie wyjątkowo pejoratywnie.

Ponieważ należę do grupy drugiej, czyli przedkładającej wyższośc trucizn odwracalnych nad uszkodzenia nerwów igłą, wbijam tylko kiedy muszę. Podpajęczynówki, ZOPy czy proste bloki zrobię - ale szczerze powiedziawszy nie lubię. I nie przekonuje mnie statystyka, mówiąca, ze zgonów przy igle jest mniej - a co z tak zwanymi „poważnymi następstwami znieczulenia regionalnego”? Toż jak ktoś musi przejść laminektomie, bo mu anestezjolog sprokurował krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej, to ma chyba więcej atrakcji niż nieboszczyk. A wzieło mnie, kiedym to miał do krótkiego zabiegu znieczulić ASP. Można było w ogólnym - ale z wyboru robiliśmy szpilennarkose. I tak mi w sercu pikło - toż dam thiopentalu, przewentyluje maską i finito. Po co to młody - i zdrowy - kręgosłup dźgać gwoździkiem nr 29**...

Wiem, że wyłazi ze mnie konserwa i prostactwo, ale wolnoć Tomku w swoim domku. Ja tam świadomie wolę ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym niz regionalnym i basta.

Dawno dawno temu próbowali mie chirurdzy namówić, żebym im igły wbijał w okolicy pola operacyjnego. Na ten przykład blokował nerwy do przepukliny czy innych fiutów. I tum powiedział - wała. Póki nie mam nic na swoją obronę, nie mam mowy. Ja znieczulę, wy cos urżniecie a potem powiecie, ze anestezjolgog blok spierdolił. Jeszcze czego. Anatomie znacie, igły to nie trudne narzędzia, dźgajcie se do woli. Jak dostane USG, zwanego tutaj ultrasaundem, to se procedurkę nagram i krytym. A póki co - do pola.

Przychodzę ci ja dzisiaj do roboty, a tu inżynier w drzwiach wita, płachte odsłania i funkiel nóweczkę USG GE Healthcare pokazuje. Szkęka mi spadłwszy z wrażenia. Skąd oni na to kase wzięli? Inżynier guziki pokazał, ze sprzętem się pożegnał wręcz boleściwie, jak by to było jego własne dziecko porzucane w sierocińcu, i polazł.

A ja musze sobie anatomie odkurzyć.

Zaraza by z tą technologia.

-------------

A odnośnie mojego przydługawego wstępu: jak pacjent po zabiegu idzie do domu i go napierdala, to co prawda nocy nie prześpi za dobrze, ale na sto procent nie pójdzie się wykapać dwie godziny po wypisie, czy grać w siatkówkę. A po dobrze zrobionych blokadach zdarzało się przyjmować na cito rozleźnięte całkowicie powłoki. Bo przecież jak nie boli - to chojrakować może każdy. I nie dociera, że całość wisi na kilku niteczka, wbitych w niespecjalnie wytrzymały materiał.

Niech mi ktoś powie, że człowiek to istota mądra jest. Ciekawym, z której strony.

-------------
* - dla tych co no parlare: ukłucie, ale również dupek.

** - tak, tak - zawitała cywilizacja na wieś i mieliśmy takie włoski anielskie dla wyjątkowo wytrwałych. Co prawda na wypływ czekało się czasem i dwie minuty, ale za to jaki szpan...

sobota, 15 stycznia 2011

Do tablicy

A to się porobiło...

Wywołany dwukrotnie, staję dzielnie. Ale zmienię nieco ciut troszeczkę formę wypowiedzi - opowiem wam o zapachach. Tych, które przechowuje się w głowie a które zatrzymują czas.

I nie mówię tu o DorBlue, czy kiszonej kapuście...

Zapach leniwego popołudnia.
Składniki: Costa, stolik w środku, miłe towarzystwo (ASP nie oddam, więc musicie zmodyfikować przepis) i wolne popołudnie. Tego zapachu nie wolno wywoływać w pośpiechu.
Wykonanie: espresso double posłodzić brązowym cukrem, zamieszać. Wziąć głęboki, spokojny wdech przez nos znad samej filiżanki a następnie wypić kawę jednym łykiem. Wdychać bardzo powoli, na granicy zatrzymania przepływu powietrza.

Zapach letniego popołudnia.
Składniki: Morze Czerwone, sprzęt do nurkowania, łódka.
Wykonanie: Po skończonym nurkowaniu, najlepiej długim i dekompresyjnym, polecam 100 metrów i półtoragodzinną dekompresję, ściągnąć z siebie graty, skafander i wskoczyć do wody. Następnie z kubkiem herbaty egipskiej - mocnej, wściekle słodkiej, z dodatkiem kardamonu - usiąść na górnym pokładzie i głęboko się zaciągnąć. Aż po osklepki. Skoncentrować się na nieco słonawej bryzie zmieszanej z leniwym szumem morza załamującego się na rafie. Wdychać spokojnie, nie za głęboko.

Zapach letniej nocy.
Składniki: pustynia, noc, coś do słuchania muzyki, samolot, flaszka. O dziwo, potrzebny będzie również palący kierowca busa wraz z busem.
Wykonanie: flaszkę wypić na pokładzie samolotu. Można się zdrzemnąć, choć nie jest to konieczne. Zająć przednie siedzenie w transferowym busie. Włączyć "On the dolphin street" lub inny spokojny jazz, wsunąć słuchawki w uszy i szeroko otworzyć okno. Trzeba wsłuchać się w zapach przegrzanego piachu, zmieszanego z wszechobecnym organicznym zapachem butwiejących roślin, zwierzęcym potem i szczyptą nikotyny z papierosa kierowcy. Wdychać pełna piersią, powoli.

Zapach północy.
Składniki: ognisko i alkohol.
Wykonanie: alkohol wypić. Powietrze wdychać spokojnie, starając się znaleźć odpowiednia proporcję dymu do tlenu.

Zapach wczesnego lata.
Składniki: wschód słońca nad Atlantykiem o 12:00 czasu Polskiego.
Wykonanie: zacząć nieco wcześniej. Wdychać wilgotne, ciepłe powietrze, nie zwracając uwagi na coraz bardziej przesiąknięty mgłą podkoszulek. Bez złapania pierwszego rąbka słońca próba jest nieudana. Wdychać głęboko, wręcz łapczywie.

Zapach wysiłku.
Składniki: zima, zawieja, mróz, narty i dobrze znane góry.
Powiadomić najbliższych gdzie i którędy idziemy oraz kiedy zamierzamy dotrzeć.
Wykonanie: iść samotnie, wskazany kierunek wiatru to prosto w dziób lub ostry hals. Śnieg ma ograniczać widoczność do kilku metrów. Narty zarzucamy na ramie i spokojnym marszem idziemy w kierunku schroniska. Wdychać powoli, starając się nie odmrozić sobie nosa. Skoncentrować się na rytmicznym przepływie powietrza, skorelowanego z tętnem.

Zapach wiosny.
Składniki: marzec, narty, stok narciarski. I piwo.
Wykonanie: zjechać ze stoku w kierunku najbliższej łaty pozbawionej śniegu. Z nart i kijków wykonać leżak (narciarze wiedzą, nie-narciarze i tak nie mają nart) tak, by twarz była zwrócona w stronę słońca. Wdychać powolutku, koncentrując się na zmieszanym zapachu mokrej ziemi i zeszłorocznej uschniętej trawy. W przypadku zaburzeń węchu, użyć piwa jako wzmacniacza węchowego.

Zapach szybkości.
Składniki: bombardino, narty, Alpy, pusty stok.
Wykonanie: wiadomo. Bomardino wypić i jechać na krechę. Nigdy odwrotnie. Uwaga- powietrzem napawamy się po wykonaniu wykonania. Najczęstsze modyfikacje dotyczą ilości wypitych bombardino. Ale uwaga! - można łatwo wywołać niezamierzony zapach oddziału urazowego!

Wszystkie powyższe oddaję na licencji open. Modyfikacje są dozwolone, nawet wskazane.

piątek, 14 stycznia 2011

Cudotwórca

Dawno juz nie było nic z pogotowia. W sumie nie ma co sie dziwić - niedługo minie 5 lat, odkąd porzuciłem ratowanie życia ludzkiego. Teraz mogę tylko czytać opowieści Crewmastera.

Jako, że jadę odświeżyć sobie ALS, czytam miła książeczkę z algorytmami AD 2010. I nagle ni zgruchy przed oczami stanał mi widok jednej z moich pierwszych reanimacji...


- Abnegat, do wyjazdu proszę!
Nadeszło całkiem nowe. Pogotowie na którym pracowałem, dorobiło sie karetki R. Co prawda maszyna była stara, silnik podmieniony, w stanie rozpadu ogólnego, ale w środku było dużo miejsca, a ta częśc wyposażenia, która Niemcy czujnie przyśrubowali, nie została wyszarpana prze poprzedniego właściciela. Przepuściłem w drzwiach załogę, jako że karetka posiadała stary sytem - klapę z tyłu i drzwiczki - saloonówki łaczące kabinę kierowcy z przedziałem medycznym - i zasiadłem z przodu.

Zima, paskudnie, mokro. Pobawiłem sie bez przekonania sygnałami.
- R do stacji!
- Zgłasza się R!
- Ponaglają! Prowadzą reanimację!
- Bedziemy za 5 minut...

Zajechaliśmy z fasonem na podwórko, wyskoczyłem pierwszy i półkłusem wbiegłem do domu. Na łóżku, na swoim prawym boku, twarzą do ściany, leżał pacjent. Jego lewa ręka zastygła w powietrzu, jak gdyby chciał kogoś niewidzialnego objąć, czy może coś wskazać. Za jego plecami klęczały dwie kobiety. Pierwsza naciskała miarowo klatke w okolicy lewej pachy, huśtając zwłokami w górę i w dół. Na miarowe skrzypienie sprężyn nakładał się dźwiek, przypominający nieco słyszaną z daleka lokomotywę parową - to druga z kobiet prowadziła sztuczne oddychanie. O tyle niesamowite, że wykonywała około 120 wdechów na minutę. A odległość pomiędzy ustami dmuchającej a dmuchanego wynosiła jakieś ćwierć metra.

- Dziękuję, przejmujemy reanimację! - energicznie przystapiłem do działania, po czym obróciłem pacjenta na wznak. Lewa ręka, wskazująca cos na ścianie, sztywno wzniosła się ku sufitowi.
- Kiedy państwo go znaleźli?
- Jakieś piętnaście minut temu.
- Gdzie?
- Leżał w zaspie! Panie, róbże pan coś!

Sprawdziłem ułożenia plam opadowych, wyglądło, że nieboszczyk przeleżał dłuższy czas na brzuchu. Zadnych śladów urazu, trwale zdeformowana twarz, trudno orzec czy zamarznięta, czy to stężenie pośmiertne.
- Niestety, nie żyje. Nic nie możemy pomóc.
Przygotowałem papiery, w tamtym czasie nikt nie wpadł na pomysł handlu zwłokami, więc do naszych zadań należało wypisanie karty zgonu.

- Jak by przysłali jakiego doświadczonego, to by żył! - usłyszałem, wychodząc na zewnątrz.

czwartek, 13 stycznia 2011

Cywilizacja zaufania społecznego

Czałowiek ma zaszyty przedziwny mechanizm. Mianowicie wydaje mu się, że jest normalny, a wszystko co robi, wpisuje sie w uniwersalne zasady działania wszechświata. Nic bardziej mylnego. By się o tym przekonać, nie trzeba szukać obcych cywilizacji. Ba, nawet własnego kontynentu nie trzeba opuszczać.

Polskie przekonanie o konieczności jedzenia na obiad zupy i drugiego - które składać się musi z ziemniaków, warzyw i sztuki mięs - podważyli juz dawno temu nasi sąsiedzi, wpychając w siebie eintopf’a, popitego piwem. O ile jednak kulinarne różnice zobaczyć - a raczej wysmakowac - jest łatwo, o tyle pozostałe działy relacji międzyludzkich moga być dużo bardziej tajemnicze.

Polska jest krajem o bardzo ciekawej konstrukcji moralnej. Uważamy się za prawych, rycerskich, chętnych do pomocy - a równocześnie oszukujemy, nadając temu procederowi nobliwą nazwę zaradności zyciowej, kradniemy - tu mówimy o kombinowaniu - czy obgadujemy naszych znajomych na potęgę, kryjąc to pod płaszczykiem troski o bliźniego swego.

Wyobraźmy sobie sytuację nastepującą: nabyliśmy w sklepie podkładke pod myszkę. Ale nia jakiś tam byle kawałek plastiku, a królową wszystkich podkładek, do których slinią sie gracze całego świata, czyli Razor’a. Pieknie zapakowaną, w plastiki, celofany i tekturę. Cenę pominiemy. Powiemy tylko, że zamiast tejże można by nabyć 70 podkładek standardowych wycenianych na 50p. Płacimy, przyjeżdżamy do domu i ze zdziwieniem konstatujemy, że kupilismy puste pudełko. Wracamy więc do sklepu, gdzie Pan Sprzedawca, na nasza prośbę o wymiane rzeczonego pudełka na pełne, litościwie puka nam w głowę. Litościwie, bo powinien wezwać policję i oskarżyć nas o próbę wyłudzenia.

W zasadzie nie wyobrażam sobie sytuacji, że ktoś mógłby do sklepu z reklamacją wrócić. Ostatecznie nikt nie lubi wychodzić na ostatniego debila. Ponieważ jednak opisana sytuacja zdażyła się w kraju zaufania społecznego, sprzedawca przeprosił mnie grzecznie za kłopot, sprawdził stan magazynu i nieomal gnąc się w ukłonach, wyjaśnił, ze niestety, nie mają już tego modelu - ale jeżeli chciałbym jakis inny, to mogę go sobie wybrac z półki. Albo zwrócą mi pieniądze.

Druga instytucją, która w Polsce nie ma racji bytu, to powszechne ubezpieczanie elektroniki w trakcie jej sprzedaży. Nazywa sie to „whatever happens” i z wyjątkiem uszkodzeń kosmetycznych, kradzieży i jednoznacznych oznak uszkodzenia celowego, pokrywa wszystko. No i - nie zaczyna się zdania od „no i” - zdarzyło mi się przypadkiem ubezpieczyć iPoda dzidzia starszego. Któremu, w okolicznościach zupełnie niezrozumiałych, pękła szybka. Pokiwaliśmy ponuro głową z ASP nad beztroska wieku, po czym coś mi pikło w mózgu. ASP przegrzebał papiery i tadammm! - trzy lata ubezpieczenia za jedyne 36 funciszy zostało opłacone przy zakupie. Zabrałem więc rzeczony sprzęt, papier i pojechaliśmy do Bardzo Dużego Sklepu. Gdzie miły pan popatrzył na pęknięcie, kliknął coś w komputerze, zeskanował ubezpieczenie i przyniósł funkiel nówkę nieśmiganą ze sklepu. Przy okazji upgrade’ując zeszłoroczny model 3 do tegorocznej czwóreczki...
Chyba nie ma potrzeby pisać, dlaczego opisany mechanizm w Polsce doprowadził by do upadłości firmę ubezpieczeniową, przy okazji podwajając sprzedaż nowego modelu?

Byłem tak zachwycony, ze chciałem zapłacić kolejne 36 funtów, by ubezpieczyć nowy sprzęt. Pan popatrzyl na mnie i po początkowym niezrozumieniu tematu wyjaśnił, że przecież mam jeszcze dwa lata opłaconego ubezpieczenia, które automatycznie zostalo przeniesione...

I tak się zastanawiam - jaką niby szansę ma taka cywilizacja w kontakcie z napływową bandą dzikich Hunów...

środa, 12 stycznia 2011

Ale by łapać go...

Z pamiętnika doktora Podtrucia

Zaimplementowano dzisiaj nową politykę bezpieczeństwa. Błędom ludzkim mówimy „dość!”. Nie będzie więcej źle podanych leków, niepotrzebnie wykonanych procedur czy nóg urżniętych po złej stronie. Po krótkim wprowadzeniu zastosowaliśmy wynalazek w praktyce. Zapytałem pacjenta jak się nazywa, konfrontując to z jego papierami. Sprawdziłem, czy chirurg prawidłowo umieścił strzałkę, wskazującą stronę wykonania zabiegu. Potwierdziłem procedurę z pacjentem. Sprawdziłem zgodę na zabieg, typ anestezji i podpis pacjenta. Uśmiechnałem sie do czekającego grzecznie chirurga i dokonałem inspekcji maszyny oraz czy mam wszystkie potrzebne leki w szafkach i na półkach. Wróciłem do pacjenta i sprawdziłem, czy ma jakoweś alergie, a następnie, czy ma prawidłową opaskę na ręku. Zbadałem pacjenta pod kątem trudnej intubacji. Sprawdziłem wszystkie możliwe ryzyka związane z zachłysnięciem i odnotowałem to w dokumentacji. Oceniłem ryzyko krwawienia i na tej podstawie podjąłem świadoma decyzje dotyczącą wbitej kaniuli - gdzie, ile i jak wielka. Wyprosiłem grzecznie chirurga z przygotowawczego i sprawdziłem EKG, aparat do mierzenia ciśnienia i pulsoksymetr. Ponieważ pacjenta przejęła anestezjologiczna, poszedłem na kawę. Jej check-list jest co prawda nieco krótszy, ale nie powinienem sie poparzyć w trakcie picia.

Poprosiłem chirurga, by przestał mnie poganiać, bo się obleję kawą i poszedłem do anestezjologicznego. Ponieważ pielęgniarka jeszcze nie przyprowadziła pacjenta, sprawdziłem po raz drugi maszynę, przeliczyłem leki, powtórzyłem wszystkie kluczowe momenty po czym sprawdziłem maszyne jeszcze raz. Bezpieczeństwa nigdy dosyć. Dokonaliśmy indukcji i pacjent wjechał do sali operacyjnej. Wdrożylismy fazę drugą. Wszyscy przedstawili sie z imienia i nazwiska a następnie pokrótce opisali swoja rolę. Przy okazli okazało się, że imię chirurga to F-word. Dziwne. Staneliśmy za scrub-nurs’em i chórem odczytaliśmy z historii choroby dane pacjenta, typ zabiegu, strone zabiegu po czym potwierdzilismy wszystkie informacje sprawdając plan zabiegu i formularz zgody pacjenta na zabieg. Następnie chirurg ze swadą opisał jaki zabieg ma zamiar wykonać, jaka technika zostanie zastosowana oraz jakie materiały i narzędzia będa mu potrzebne. Po raz pierwszy w zyciu usłyszałem o "jebdrucie" oraz "kurwaniciach". Opisał kluczowe momenty, nakreślił ryzyko, wypowiedział się co do przewidywanej utraty krwi, przy czym nie bardzo zrozumiałem, co to za jednostka objętości była, chyba coś na "h", opisał szczegółowo specjalistyczne narzędzia chirurgiczne, potrzebne do wykonania zabiegu i pokrótce scharakteryzował wszystkie niezbędne urządzenia diagnostyczne.

Następnie przyszła kolej na mnie. Drżącym z przejęcia głosem opisałem wszystkie potencjalne niebezpieczeństwa, czyhające na pacjenta wraz z króciótkimi wyjaśnieniami, dotyczacymi zapotrzebaowania na konkretne leki i sprzęty w przypadku wystąpienia każdego z nich. Oznajmiłem wszystkim jaki jest status wg. ASA i wymieniłem, bez specjalnego rozwodzenia się, jakie urządzenia monitorujące oraz pomocnicze będę potrzebował w trakcie wystąpienia powikłań. Widząc wzrok chirurga, jedynie marginalnie odniosłem się do oceny krwawienia, którego dokonał wcześniej i szybko klapnąłem na krzesełko.

Cały zespół unisono potwierdził, że pakiet antyzapaleniowy został wdrożony. Sprawdziliśmy, jaki antybiotyk został podany, oraz czy czas od podania do wykonania zabiegu wyniósł minimum godzinę. Skontrolowaliśmy, czy urządzenia podgrzewające są sprawne i właściwie założone. Poprosilismy chirurga o powrót nasalę i dokonali sprawdzenia jakości golenia strony operowanej. Potwierdziliśmy, że pacjent nie ma cukrzycy i zrezygnowaliśmy ze sprawdzania glukometru. Następnie sprawdzilismy, czy RTG, potrzebne do zabiegu, działa i jest właściwie ustawione oraz skalibrowane. Sprawdzilismy ważność przeglądu technicznego oraz zgodność podpisów inżynierów. Sprawdziliśmy czy i kiedy pacjent dostal profilaktyke przeciwzakrzepową, skontrolowalismy poprawnośc założenia uciskowych skarpet elastycznych i działanie przeciwzakrzepowych mankietów pneumatycznych. Zarócilismy uciekającego, pod pozorem konieczności wyjścia do toalety, chirurga w drzwiach, a następnie przeszliśmy do kontroli sterylności i prawidłowego zabezpieczenia pola operacyjnego, pozostałego sprzętu, nici, igieł, dat ważności i zaczęliśmy operację.

Chirurg, rumiany na twarzy - to pewnie z ochoty do pracy - naciął skórę, ustawił kość w osi, wwiercił drut, zrobił zdjęcie, zaszył skórę i założył gips.

Pielegniarka instrumentalna ogłosiła całemu zespołowi fakt zakończenia procedury, jej typ oraz przebieg. Następnie przekazała wszystkim, że ilośc materiału jest zgodna, prócz jednego drutu, który został w kości, zgodznie z pierwotnym zamierzeniem. Narzędziowa wraz z chirurgiem , którego w tym celu sprowadzono z przebieralni, powtórnie przebrano i założono czepek, sprawdziła poprawnośc opisania próbówki z materiałem bakteriologicznym, nastepnie porównali dane wprowadzone z danymi w historii choroby i przekazali informację o zgodności całemu zespołowi. Wszyscy wypowiedzieli sie na temat sprzętu i dostepnych materiałów - czy wystąpiły jakiekolwiek problemy, a jeżeli tak to jakie. Chirurg przekazał swoje w przelocie, kłusując w strone drzwi. Został złapany i przywiązany do krzesła. Nastepnie cały zespół wypowiedzial się po kolei na temat fazy wybudzenia, wnosząc konieczne poprawki. Wreszcie udaliśmy się do pokoju, gdzie przy kawie omówiliśmy od poczatku raz jeszcze, krok po kroku, cała procedurę i związane z nią trudności. O dziwo, po raz pierwszy chirurg nie wniósł żadnych zastrzeżeń. Być może przeszkadzała mu chirurgiczna gaza, wciśnieta pomiędzy zęby.

Opis zabiegu przygotowano na podstawie zaleceń AFPP ( Association Of Perioperative Practice ), zawartych w „Time Out Poster”. Jest to obowiązujący w chwili obecnej standard kontroli zabiegu operacyjnego w UK.

wtorek, 11 stycznia 2011

Jak napisać prawidłowe CV, part II

Ostatnio w telewizji leciał sobie dziwny dość filmik o społeczeństwie, które mówi prawdę. Zachowują się tak jak my, ale nazywają sprawy po imieniu. Pomijam kuriozum pod postacia prawdomównego polityka, ale pani w domu starców (mającym wielki napis na frontowej ścianie Sad Home For Old And Hopeless) pytająca w recepcji: „Przyszedł pan porzucić kogoś ze swoich ukochanych bliskich?” dobrze oddaje ideę filmu.

W Jukeju społeczeństwo opiera się właśnie na zasadzie prawdomówności i good will obywateli. Jeżeli obywatel mówi - to tak jest. Jeżeli mówi że ma 16 dzieci to ma - a jeżeli astma dusi go tak, ze nie może dojść do sklepu, to potrzebna mu jest pomoc państwa i tax allowances oraz mnóstwo innych benefits. Co prawda potem okazuje się, że w poczet własnych dzieci wliczył wszystkie biegające po ulicy, a astma pozwoliła ukończyć bieg maratoński(!) umierającej na duszności w drodze do sklepu, no ale. Czarna owca zawsze się znajdzie. Najwyraźniej urzędnicy Korony nie spotkali się jeszcze z polską odmianą zaradności życiowej, wszędzie innej rozpoznawanej jako złodziejstwo i pasożytnictwo.

Rekord pobiła obywatelka Czarnej Afryki, nie pomnę skąd biedaczka przyjechała, a dostała się do Jukeja jako azylant społeczny. Mianowicie rodzinę jej zamordowano, a ją samą zgwałcono i na smierć porzucono. Wraz z czwórką dzieci. Była to jednak kobieta silna, twarda - taka, wiecie, prawdziwa Murzynka - więc doczołgała sie ostatkiem sił do drzwi Foreign Office i tam opowiedziała swoja straszliwa historię. Rzecz jasna, urzędnicy na ten tychmiast przyznali jej azyl, tax allowance’y i benefity wszelkiego autoramentu, a musiało tego być sporo, bo łacznie w ciągu kliku lat zebrało się kilkaset tysięcy funtów (!). Niestety, cwaniactwo ma pewną zgubną cechę - mianowicie zawsze podszyte jest podkładem arogancji. I ta niestety zgubiła nieszczęsną niewiastę, gdyż okazało się, że w czasie, gdy ja grupa Murzynów gwałciła pospołu, ona sama rodziła sobie dziecko w prywatnej klinice w Szwecji.

Z tak nastawiona do życia rasą biały człowiek (czemu Murzyn pisze się z dużej a biały z małej?) nie ma żadnych szans.

Nie wiem jak to wygląda w supermarketach, ale w służbie zdrowia mamy kompletnie przewalone. Mianowicie do otrzymania pracy potrzebne są kwalifikacje - te każdy ma takie same, bo podstawą jest rejestracja w General Medical Council, papiery zaświadczające o ukończeniu studiów - oraz CV.

I tu dochodzimy do sprawy sedna. Polski doktor prezentuje w większości postawę przynosząca mu chlubę, chwałe i bezrobocie. Jest skromny, siedzi w kącie aż znajdącie i o swoich dokonaniach donosi innym z najwyzszym obrzydzeniem. Pisał juz o tym Szaman, było też i u mnie. Jako, ze dobrych rad nigdy dosyć, po raz kolejny pozwole sobie napisać krótki przewodnik pt. „Jak prawidłowo napisać CV lekarskie, które nie wyląduje w koszu”.

Strona pierwsza ma byc ładna, duża, czytelna, z wyraźnie widocznym tytułem jaki posiadamy. Może to być np: Abnegat Limitowany, MD, ale jak kto ma doktorat, to PhD ma ze strony rzucać się agresywnie do oczu - a wręcz gardła - czytającego.

Strona druga - spis treści. Nie wiadomo po co, ale zawszeć to dodatkowy kartek A4.

Rozdział pierwszy. Szkoły. Tu się wstydzic nie należy. Nasze CV zazwyczaj wyglądaja tak: w latach 1950 - 1965 ukończyłem szkoły i poszedłem na studia, które ukonczyłem w 71...

Łomatko...

Piszemy, że byliśmy najzdolniejsi, bralismy udział przynajmniej w 4 różnych olimiadach naukowych, zdobywalismy pierwsze miejsca reprezentując szkołę w zawodach sportowych a w miedzyczasie opiekowaliśmy się babcią z sąsiedztwa. Odsyłam do moich wcześniejszych postów, było tam i o domu dziecka w Kinszasie i o ratowaniu bobrów (pingwiny lepsze, a najlepsze są delfiny i wieloryby, ale to moze byc trudne - trzeba się geografii nauczyć oraz wkuć na pamięc kilka nazw japońskich trałowców).

Następnie piszemy o naszej drodze przez mękę w czasie studiów. O tym tez było, przypomne tylko, żeby sie nie wstydzić przynależności do kół naukowych, choćby to miało być „Koło Badaczy Wywaru Chmielowego” oraz wszelkiego rodzaju nagrody i ordery, z „Orderem Buraka Ćwikłowgo z Potrójną Złotą Nacią” za przegranie nieobkładalnego 3 bez atu z rekontrą włącznie. Przy podkreślaniu zasług, powyższe nazwy należy dyskretnie pominąć, skupiajac sie na wkładzie i zaangażowaniu.

Następnie okres pracy. Primo, mozna użyć słowa internship jako staż - ale ponieważ słowo to nie występuje nawet w Wielkim Słowniku Języka Angielskiego, lepiej użyć słowa trainee oraz training. Przynajmniej zostaniemy zrozumiani. Następnie praca na oddziale - tu piszemy, rzecz jasna, o pierwszym i drugim stopniu specjalizacji, ale musimy to nieco podretuszować, bo powyższe określenia nie mówią w Jukeju literalnie nic. Stąd „Pierwszy Stopień” należy dookreslić, dodając, że po jego zdaniu podjęliśmy pracę jako SpR (Specialist Registrar) a „Drugi Stopień” opisujemy jako dzień zostania konsultantem. Co m/w odpowiada prawdzie.

Nigdzie - i pod żadnym pozoroem - nie piszemy „I held the position of Chef (lub Chief) of AIIT”. Chef jest w kuchni, tylko i wyłącznie, i stoi przy garach - a chief znaczy wódz. Głównie Natywnych Plemion Północnoamerykańskich, choć nie tylko. My jesteśmy Head of Department albo Clinical Lead. Na wszelki wypadek warto napisać, co do obowiązków takiego należy, zeby nie było nieporozumień. Bo polski ordynator to mieszanka obowiązków Clinical Lead’a (ten się zajmuje nadzorem merytorycznym, choć nie ma ordynatorskiej mocy oświecająco-namaszczającej) i Clinical Director’a.

Zabiegi. Tu czai się kolejna pułapka. Możemy być dumni, że wykonujemy w ciągu roku dziesięć pękniętych aort. I dobrze, duma ważna rzecz. Ale gdy umieścimy taka informację w CV dla jukejskiego pracodawcy, będziemy postrzegani jako krańcowo nieodpowiedzialna jednostka, która nie majac wystarczającego doświadczenia, dokonuje eksperymentów na pacjencie. Jeżeli pracujemy w szpitalu o szerokim profilu, nalezy wylistować co robimy - i podać łączną ilość zabiegów. Ładniej wygląda.

Należy z cała mocą podkreślić zasięg naszych umiejętności - to co umiemy, opisujemy jak mastered skills. Nasze dobre chęci opisujemy nieco mniej entuzjastycznie, wystarczy to w zupełności do zniechęcenia potencjalnego pracodawcy, by powierzył nam zabieg, o którym mamy pojęcie jedynie z czasów licznych staży przedspecjalizacyjnych.

Listujemy wszystkie sympozja, prace, spotkania, przedruki i listy do redakcji.

Na koniec dodajemy nasze zainteresowania - nalezy tu podkreslic nasze bogate wnętrze, nie wystarczy napisac że w wolnym czasie jeżdżę na nartach i chodze do kina. Unikamy zajeć kojarzonych pejoratywnie, na ten przykład zbieranie pustych puszek po piwie czy nałogowe granie w ruletkę.

Na koniec ustawiamy solidną, rozcapierzoną czcionkę (Times New Roman jest ABSOLUTNIE beznadziejny jako oszczędzający papier), szerokie marginesy, podwójne odstępy i rzecz jasna drukujemy to w Special Need Employer Format (po Polskiemu „Dla ślepych pracodawców”) czyli font 12-14. Powyżej wygląda nieco dziwnie.
W dalszym ciągu, porównując nasze dzieło z beletrystyką dalekowschodnią, pozwalającą listować dziesiątki tysięcy zabiegów i procedur, wyglądamy jakbyśmy znieczulali dotychczas w Koziej Wólce do pedicure - no, ale. Nie każdy potrafi napisać, że przeszczepiał mózg. Co prawda kozy, ale jednak.*

PS. Jeszcze jedno: Oddzial Chorob Wewnetrznych to po prostu Medical Ward a nie zadne Internal Medicine. Jeszcze sie komu z robakami skojarzy...

----------------
*Odsyłam do archiwalnych postów Szamana ;)

poniedziałek, 10 stycznia 2011

Guma od majtek

Weekend - z jednej strony miła rzecz, bo w piatek po południu człowiek ma wrażenie odpuszczenia grzechów. Z drugiej strony w poniedziałek rano przychodzi konkluzja - to już? A mialo byc tak pieknie... Odnośnie upływu czasu mam własną teorię spiskowową - mianowicie w CERN nie było żadnej katastrofy dwa lata temu. Wszystko poszło zgodnie z planem, naukowcy wyhodowali czarną dziure, która zrzadzeniem losu nie wyparowała - jak to powinno się stać z obiektem o tak małej masie - ale zamkneła przestrzeń wokół nas. Ponieważ jesteśmy w środku, nie możemy stwierdzić, że nas zgniata, bo deformacji ulega zarówno przestrzeń jak i czas - więc lecimy sobie teraz ku osobliwości, nieświadomi, że emitujemy potężne ilości promieniowania. Jedynie nasza biologia, nijak nie przystająca do kosmosu, zgrzyta w całym procesie - stąd wrażenie że czas nie tyle płynie ile zaiwania. ASP zabronił mi używać słów powszechnie uważanych. W zwiazku ze związkiem staram sie jak mogę - choć po prawdzie miernie mi to wychodzi.

By nieco zwolnić upływ czasu, należy zająć się czymś męczącym bądź wyjątkowo upierdliwym. Sprawdza się tu teoria Hellera, że przebywanie z ludźmi, którzy nas denerwują, zwalnia czas - ergo, przedłuża nam zycie. Subiektywnie, rzecz jasna, ale zawsze. Jednak terapia ta ma poważne skutki uboczne - dość wspomnieć o słynnej żyłce w głowie, której pęknięcie powoduje dozgonne jąkanie - w związku z tym postawiłem na zajęcia męczące. Najpierw tenis - Dzidź Młodszy dostał swojego wymarzonego Babolata, którym grywa (marką, nie rakietą) Nadal. W związku z powyższym konsola przeszła na plan... drugi to raczej za dużo powiedziane... nazwijmy go plan pierwszy B, natomiast od propozycji pojechania na tenisa nie moge się opędzić, co jest nieco upierdliwe, zważywszy, że klub działa do 23:00. Dwie godziny grania wykazały wyższośc Wilsona (wiadomo, Federer) nad Babolatem, po czym wlazłem na stepper. 45 minut ciężkiej pracy przedłużyło mi życie o kolejne trzy dni - bo subiektywnie tyle m/w trwa trzy kwadranse z tętnem 170/min. - i w końcu pojechalismy do domu. Problem z ruszaniem się jest znany i lubiany - jednak myslę, że i tak było warto. W końcu trzy dni to nie w kij dmuchał.

Kot dostaje palmy. Zadomowił sie juz zupełnie, skacze po wszytkim i wszystkich, najbardziej lubi zrobić coś, co wywołuje gromkie "a poszedł won!" a nastepnie siedzenie w kąciku z miną pt. "to nie ja - mnie tam wcale nie było, ja tu sobie grzecznie siedzę i nikomu nie wadzę". W ciągu trzech tygodni podwoił masę, zastanawiam się, czy on jednak nie jest potomkiem jakiegoś bengala. Ostatecznie miłość niejedno ma imie.

Dzisiaj Rodżer wstawia sobie druty, a popołudnie mam wolne. I tu znowuż mam same rujnujące pomysły - albo iść się dewastować na dżimie, albo karty w sklepie.

Trudna decyzja.

piątek, 7 stycznia 2011

System przyjazny

Miał byc sądny dzień. Osiem ogólnych plus miejscowe, lista do północy. Ale znowu okazało sie, że Mannitou nie opuści dzieci swych w potrzebie. Jedna nie przyszła, jedna się skasowała sama a trzecią od końca sam skreśliłem, jeszce przed Świętami - tylko to jakoś w ferworze noworocznym umkło.

Jakiś czas temu PCT, co to się odlegle tłumaczy na NFZ, przestał płacić za żylaki. Przedtem każdy, kto miał żyłkę bardziej, mógł sobie ja ciachciarachnąć na koszt podatnika. A teraz już nie. Biedny Lorenzo włosy rwał z głowy - metaphoricly rzecz jasna, literally było by mu nieporęcznie - że mu na masełko do chlebka zabraknie. W czasie ostatnich miesięcy przed wycofaniem żylaków z koszyczka działy sie sceny dantejskie. Lorenzo druty wpychał, żyły wyrywał, krew tryskała - tym razem dosłownie, nawet żem się naumiał nie siadać przed druta wyciągnięciem, po co to mieć krew innych na rękach (czy innych ciała częściach) - aż nadszedł Sądny Dzień. Królowa Kier ryknęła „skrócić o głowę!” i skończylo sie rumakowanie. Nastapiły nudne dni przepuklizn. Aż wreszcie nastąpił przełom. Mianowicie PCT nie tyle odżegnał się od żylaków, co od operacji kosmetycznych.Bo jak pacjent żylaka ma prawdziwego, to on i owszem, zapłaci. W związku z tym mamy teraz dwie grupy pacjentów. Pierwsza to zmiany troficzne podudzi, które to sa leczone wyrywaniem żył (prosze się nie pytać, ja puszczam gazy) - druga, to prywatni pacjenci, którzy znieść widoku żył nabrzmiałych nie moga i sobie to za kasę wyrzynaja. Odetchną Lorenzo a i my z nim razem. Bo wiadomo - chirurg mękoła zatruje cały zespół, łacznie z pralnią.

Jakoś tak w środku dnia wpadła była do mnie nasza wielokrotnie przełożona, zwana dla zmyły matroną, coby się o dziadka spytać. Dżentelmen ów w latach swych posunięty nieco, od jakiegoś czasu jest słabiuśki, zmęczony i nic mu się nie chce. Dżip od pół roku próbuje dociec co też do cholery dziadkowi jest. W badaniach prawie norma - to prawie odnosi się do dość konkretnej hyponatremii (tłumacząc na polski: sodu mało we krwi jest) i niedokrwistości. I nie mogą sobie dac rady za jasną cholere. A co dzidzio zażywa? Omeprazol i lisinopril. Nno tak. Omeprazol niby nie powinien w żaden sposó wpływać na nic - ale lisinopril? Toż działa na RAA - czyli że jakby powoduje zwiekszone wydzielanie sodu przez blokade wydzielania aldosteronu? Wiem, że dżip o takich rzeczach nie myśli, zresztą w tym kraju w ogóle nikt o niczym nie myśli - najważniejsze to przepisać paracetamol, a jak nie pomoże to patch’e z fentanylem albo morfinka w tabletkach - ale jednak do szkoły to chyba każdy chodził? Pogrzebałem w sieci, z Medline’a wyskoczyły dość ciekawe, choć na mój gust starawe pozycje - bo z tamtego wieku - gdzie pisano szeroko o hyponatremii przy stosowaniu ACE (czyli m.in. rzeczonego dziadkowego lisinoprilu), tyle że nie zwalają tu winy na aldosteron a na SIADH. Czyli zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego. Niech im tam będzie - po mojemu jak aldosteronu brakuje, to sód jest niski a potas rośnie - i dokładnie to dziadek ma - ale jak chcą hormon, niechże im ta bedzie. Przy okazji przemknęła mi informacja o zaburzonym wchłanianiu żelaza, jeżeli jest zażywane równocześnie z ACE. Czyli jakby niedokrwisotość mikrocytarna co rzeczony dziadek też ma, znalazła by jakoweś tam uzasadnienie. Leczyli go już dietą, wlewami, nawet mu krew dali i nic. Dziadzio dalej słaby i do życia sie nie garnie. No i dżip za cholerę nie wie co robic - chyba dziadkowi umrzeć przyjdzie.

Wymyślili kiedyś, ze mają najlepszy system zdrowotny na świecie.

Zaprawdę intrygujące, do jakich wniosków może dojść przedstawiciel homo gloriosus magnificant.

czwartek, 6 stycznia 2011

Jak się dostać do filharmonii

Zachciało mi się szafy. Takiej dużej, coby lustro miała. No i teraz nie ma uproś - co sie popatrzę, to Nawis Świąteczny niestety zaczyna się rzucać w oczy. Czy, może bardziej literalnie, zwisać na kolana. Ale jak tu iść rano na dżima, gdy ciemność, zimno i ogólne paskudztwo? Brrr... Na szczęście mój współtowarzysz niedoli, który z przyczyn geograficznych może być uważany za bratanka, głównie od szabli i szklanki, miał tylko dwa pypcie do wycięcia w miejscowym. I skończył o dziewiątej. Majac trzy godziny wolnego, popadłem w rozterke głeboką. Bo wiadomo - na dżima iść trzeba, ale - jak ja się tam zmęcze niedajboże? W końcu piszczący cienko kapral, poparty miękkim barytonem zdrowego rozsądku, zwyciężył. Polazłem.

Najpierw trafiłem na Phila, który właśnie rozpoczynał zajęcie - mało co nie zagonił mnie na smierć na korcie - po czym, nie zrażony, wlazłem jeszcze na stepper. I tu dochodzę do punktu, którego nie rozumiem. Człowiek jednak powinien się po takim wysiłku czuć lepiej, a nie miec problemy z zawiązaniem butów.

Phil to trener którego podchodzę, zeby nas zaczął uczyć. Oglądałem ostatnio taki, nazwijmy to, narybek tenisowo-żeński. Jakie to dziewczę miało pier uderzenie... Klękajcie narody. Też tak chcę. Może jeszcze nie wszystko stracone? Z drugiej strony co innego młode drzewo - a co innego stare próchno. A ostatnio mam wrażenie, ze jak się zginam to skrzypię.

Trzeba się jakoś zmobilizować. Gdybym jeszcze wiedzial jak...

Ćwiczyć, ćwiczyć i jeszcze raz - ćwiczyć!

wtorek, 4 stycznia 2011

Wiosna idzie

Pierwszy dzień w pracy. Po dziesięciodniowej przerwie (no, takiej oszukiwanej - w czwartek przed Sylwestrem trafiła się pełna dniówka) można wpaść w szok jaki. Albo wręcz shock. Na szczęście ortopeda, co to ma dzisiaj listę, doszedł do słusznego wniosku i skasował zabiegi. Dzięki czemu przylazłem sobie pooglądać internet podczas gdy dupolog ogląda ludziom wiadomoco.

Z dupologiem ostatnio brałem udział w rozpoznawaniu raka. Fatalna sprawa. Babka w moim wieku - czyli młódka jednakowoż - przyszła z boleściami strasznymi. Które to jeszcze nasiliły sie jej po podaniu enemy. Nie wiedzieć zresztą po co, bo raczysko kwitło prawie że na wierzchu. Co wyszło pod narkozą, bo ból był za duży, żeby ją na żywca sprawdzać. Ponieważ grypa wybiła nam staff w połowie, bawiłem sie potem w pielęgniarkę rekawerową. I tu okazało sie, że babka niedość, że młoda to jeszcze sympatyczna. A pierwsze pytanie po otwarciu oczu miała jakie? No właśnie. Wywinąłem sie od odpowiedzi, ze teraz jest wszystko cacek, a potem chirurg jej o wszystkim opowie, na com usłyszał, że na pewno coś jest do dupy, skoro się migam. No i masz babo placek. Toż po to pracuję w DCU, żeby dramatów ludzkich nie oglądać...

Z nudów zabrałem się za kontrole konta i przelewy - i tu mnie bank poinformował, że używam przestarzałej przeglądarki i oni mnie za cholerę nie dadzą oglądać mojego konta. I że proponują mi instalację Firefoxa. Jako, żem jest anastazjolog postepowy i popieram rozwój technologii wszelakich, zdecydowanie chciałbym mieć cos nowszego w kompie, niż IE 6.0 Sprawdziłem własnoręcznie, wyprodukowane toto zostało w 2004 roku. Tyle, że uprawnień administratora nie mam, a nasz informatyk, co to w Lądynie siedzi, w zasadzie zajmuje sie tylko i wyłącznie paściami kolejnych modułów naszego intranetu. Przeciętnie ma tak ze 3 awarie tygodniowo. Wiem, bo zawsze przysyła info co padło i że nie wiadomo kiedy naprawi, ale jak naprawi to da znać.

Kicia pojechała do veta dostać drugie szczepienie na kocie zarazy. Miało to być wczoraj, ale warunkowo pozwolili nam opóźnić akcję z powodu Dnia Świętego Banka Holidey’a. Nie znam osobiście, ale z jego okazji mamy 8 wolnych dni w roku. Miły facet. A kicia właśnie została zapakowana do koszyczka przez ASP i wywieziona w sin dalą dal siną. Nawet dzisiaj przylazł do nas i nie dość, że nie żarł to położyl sie na naszym kocyku! O głaskaniu nadal mowy nie ma, ale bez przesady. Nie można mieć wszystkiego.

Od jakiegoś czasu głośno jest o relicensingu w Jukeju. Chodzi o to, by zachować jakąbądź kontrole nad konowałami, którzy do tej pory po skończeniu specjalizacji mogli sobie palic w kominku swoimi książkami naukowymi. Co jest moralnie obrzydliwe i w ogóle jakieś takie fuj i rzecz jasna nikt tego nie robi - anestezjolog po przyjściu z pracy otwiera książki i czyta, uczy się i dokształca, a takie słowa jak banieczka whisky kojarzą mu się tylko z patologia podpłotową - ale umówmy się, gdy nikt nie widzi, wychodzi z nas leniwa małpa. Zresztą już o tym kiedyś było.
Ad rem - by te małpę zagonic do roboty, wymyślono bacik. Doktor co pięć lat będzie sprawdzany pod kątem przydatności ogólnej. W sensie, czy mu żywa kultura nie porosła grzybem. Jednak wrzask podniósł się tak straszliwy, że co prawda zarządzili ten relicensing jakies dwa lata temu ale dziś dostałem pismo od GMC, że wprowadzą system pod koniec 2012. Nie ma to jak zdrowy wrzask małpiszonów. Przy okazji GMC pochwaliło się, że jest takie dobre i takie dzielne, że nie podniosło opłaty za ten rok!!! Nie-sa-mo-wi-te. Trzy lata temu było to 290 funciszów, teraz zdzierają Bóg raczy wiedziec za co 420 - i jeszcze zapowiadają podwyżki na rok przyszły. Bo tak należy czytać tegoroczne chwalenie się o utrzymaniu opłat na dotychczasowym poziomie...

Ogólnie jakoś tak pozytywnie. Mimo że styczeń, zimno, zaćmienia, martwe ptaki w USA i szalejąca świńska grypa.

Najwyraźniej idzie wiosna.

poniedziałek, 3 stycznia 2011

Pakt

Kovalik jechał pod górę i zastanawiał się, czy jego ultra cud-miód zimówki wytargają go pod chałupę, czy jednak czeka go zakładanie łańcuchów. Pan w sklepie zrobił to w czasie dziesięciu sekund, Kovalik już przy trzeciej próbie osiągnął czas prawie-że-porównywalny, więc nie powinno być źle... Z rozmyślań wyrwały go buksujące koła, odpuścił gaz jeszcze trochę, jego Złoty Szerszeń wydał dźwięk chorowitego kaszlaka i stanął. Klnąc na czym świat stoi Kovalik wyciągnął łańcuchy i zaczął walkę z materią. Niby nic trudnego, ale w półmetrowym śniegu znalazł się na rozstaju, skąd każda droga wiodła donikąd. Mianowicie w rękawiczkach nie czuł, gdzie ma zapiąć łańcuchy, a bez rękawiczek nie czuł palców. W końcu, starając się nie myśleć o stratach, włożył łańcuchy pod kurtkę, a zapinki zaczął ogrzewać w palcach.

- Trevor!
- Trevor!!! - nie słysząc odzewu, udarł się z całej siły.
- No i czego się drzesz? Stało się co? - jaszczur jak zwykle miał świetny humor, ale Kovalik usłyszał dodatkowo nutkę - jakby - niepewności? Nagle zdał sobie sprawę, że Pompon nie łasi się mu do nóg.
- Trevor, gdzie kot?
- ...
- westchnięcie rozeszło się sześciowymiarowo po okolicy.
- Co ty mi tu wzdychasz? Gdzie jest kicia!?!
- Czego się drzesz... Futrzak cholerny mało mi łba nie odgryzł, trochę mnie poniosło... i tego...
Kovalik wbiegł na pięterko i wśród totalnego pandemonium zobaczył coś, co przypominało zasuszona miniaturkę łowców głów, tyle że porośniętą futrem. Z ogonem, który nie wiedzieć czemu wyglądał jak szczotka do mycia butelek.
- Coś ty mu, gadzie jeden...
- Tego, no... spanikowałem trochę... i chyba w tych nerwach... tego... za daleko go popchnąłem... odwrócił bym, ale nie daję rady...
Kovalik ze zdumienia zamarł. -Czy ja dobrze słyszę? Waszmość masz wyrzuty sumienia??
- Czego się czepiasz! Mówiłem, weź toto w cholerę, ale nie. Kicia, mhrr, mhrrr. Futrzak francowaty...
- Poczekaj - znaczy, tyś go przepchnął - gdzie?
- No, podobnie jak z Mikołajem było
- Trevor bez specjalnego zażenowania splunął przez ramię. - Tylko, żem go popchnął nieco za daleko i teraz ma jakbyyy... siedemdziesiąt lat.
- Ile?!?
- No, siedemdziesiąt. Dokładnie nie wiem, ale bardziej siedemdziesiąt osiem niż siedemdziesiąt dwa...

Cholera jasna by to. Rozejm jaszczura z kicią był dość chwiejny, ale po ostatnim przypaleniu wąsów Pompon trzymał się od Trevora z daleka, sycząc tylko i prychając z bezpiecznej odległości. Przygnębiony usiadł na fotelu i zapatrzył się w - właściwie nie wiedział w co. Pozycja kociej mumii jednoznacznie wskazywała, że zginął jak prawdziwy bohater, świadczyły o tym wyszczerzone kły i pazury.
- Kovalik?
- Mhm...
- A jakbym... tego... bo nie ma za dużo czasu... w sensie, że on tam teraz jest, póki kręgi są małe ciągle jest szansa, by go przesunąć, ale... nie jesteś jeszcze gotowy, cholera - ale jak chcesz, możemy spróbować... tylko że to niebezpieczne...
Kovalik zamienił się w męski odpowiednik Żony Lota.
- ...no, boś silny jest wystarczająco, tylko nieprawdopodobnie tępy... zakończył nieszczęśliwy Trevor. Kovalika odmroziło.
- Co tępy! Cedzisz te swoje tajemnice przez sitko, jak byś się tak nie zapierał, już dawno bym mógł...
- Cisza.
- Trevor najwyraźniej wyczerpał swoje długo oszczędzane pokłady empatii.-Mówisz - masz. Tylko żeby mi potem nie było jęczenia. Zrobimy to tak...

Bogiem a prawdą Kovalik trochę się wystraszył - musiał otworzyć całkowicie kanał dla Trevora i zachować bierność. Przed oczami stanęły mu obrazki z poprzedniej synchronizacji. Psia mać... A jak gad jeden wykorzysta połączenie, by wrócić do siebie?
- No i widzisz, capie jeden, jak ty nic nie rozumiesz? Trevor parsknął, nie kryjąc się z podsłuchiwaniem. - Jeżeli moja projekcja w twoim świecie jest jaka jest, to pomyśl co by zostało z ciebie w moim... Nie wiem, czy energia, którą dysponujesz, starczyła by na ugotowanie jajka na miękko...
- I jeszcze podsłuchujesz! Cholera z tobą! Jak ja ci mam ufać?
- A goń się. Jam futrzaka nie atakował. Było na mnie nie polować.
W końcu po długich bojach z samym sobą Kovalik zdecydował, że będą działać. Przeważyła myśl, że jeżeli się nie zdecyduje, będzie musiał wpatrywać się w mumię Pompona Bóg raczy wiedzieć jak długo....

- Nie otwieraj oczu! - Kovalik, posłuszny nakazowi, zacisnął powieki. Czuł dziwne mrowienie na skórze, z temperaturą też działy się dziwne rzeczy, parę razy poczuł, jak przestrzeń wywija hocki-klocki, ale poza tym nie działo się nic przerażającego.
- Daleko jeszcze?
- Cicho że bądź...
- bezosobowy głos Trevora dobiegł go jakby z oddali. Poczuł narastanie paniki. A jak ten gad jednak go gdzieś porzuci w tym rachatłukum czaso-przestrzennym? Nie wytrzymał i otwarł oczy. Znajdował się nadal na pięterku, widział dość wyraźnie kontury komina, dachu i podłogi, natomiast wyposażenie rozmazało się do granic rozpoznawalności. Przyćmione, czerwonawe, jednostajnie migotające stroboskopowe światło nie pomagało w żaden sposób. Do pomieszczenia wpadały i wypadały sprzęty różne, czasem potrafił uchwycić zarys sylwetki ludzkiej, a w tej zawierusze, pulsującej sino-czerwono, nastroszone truchło kota stało jak stało, z zębami i szponami gotowymi do ataku.
- Puść go, ośle jeden! - głos Trevora dobiegał z niewyobrażalnych odległości, był świstem wiatru, wyobrażeniem, Kovalik natychmiast zamknął oczy, zapadali się znowu. Stroboskopy nagle stanęły, poczuł jak flaki podchodzą mu do gardła.
- Teraz go łap!
Otwarł oczy. Przestrzeń wokoło nadal pojawiała się i znikała w takt błyskającego światła zza okna, jednak barwy zmieniły się na fiołkowo - niebieskie.. Kot rzucił się szczęśliwie w jego stronę, złapał go mocno i zamknął oczy. Niech się dzieje wola nieba...

- Trevor?
- Czego? - jaszczur leżał nieruchomo w klatce, jego jedyną czynnością było rytmiczne sapanie.
- Dzięki. To było - niesamowite...
- Nie ma sprawy. Weź mu zaszczep we łbie, żeby się do mnie nie zbliżał. Następnym razem ani myślę tego powtarzać. Dobranoc...
- Dobranoc...
Kovalik zszedł na dół, do kuchni. Pomału przerabiał ją własnym sumptem, połączył ją z biała izbą, czarną przerobił na spiżarnię, wielki piec pysznił się teraz centralnie, pod świeżo wycyklinowaną ścianą stał stół zbity z dwóch dębowych piętnastek. Jeszcze tylko krzesła z czegoś zrobi i czas będzie na parapetówkę... Nalał kotu wody, sobie whisky i zakąsili kitekatowymi krakersikami. Ostatecznie jakoś trzeba uporządkować w głowie to co widział. Zdecydowanie należało by się tego nauczyć... Próbował uzyskać to samo wrażenie co podczas połączenia z Trevorem, ale osiągnął tylko konkretny ból łba. Zaraza... Nagle sobie przypomniał - mam wleźć zwierzakowi do łba i zaszczepić mu nakaz? Ciekaw jak... Hm. Wpatrzył się kotu w oczy i otworzył łącze. Początkowo nie działo się nic, nagle zobaczył samego siebie, siedzącego na krześle ze szklanką w dłoni. Kuchnia zalana była monochromatycznym, szarozielonkawym światłem, kanty mebli jarzyły się nieco jaśniej. Więc tak widzimy świat, panie Pompon, uśmiechnął się Kovalik i podniósł do ust szklankę. Pokój rozświetliła jasnozielona smuga, poczuł, jak adrenalina kota pobudza go do działania. Odłożył szklankę i gwałtownie poruszył ręką, chowając ją za siebie... Tym razem czerwień ruchu jednoznacznie wskazywała, gdzie powinien znaleźć się cel, koci mózg przeliczył wektory siły i przyspieszenia po czym jak sprężyna rzucił się w kierunku punktu przechwytu - wyrżnął łbem w stół i połączenie zostało przerwane. Kot dopadł jego ręki, użarł i zadowolony z wykonania zadania umknął za komin. A by cię jasna cholera... Po chwili wlazł kotu raz jeszcze do głowy, nie bawiąc się podglądaniem zaszczepił mu jedynie paniczny strach do Trevora i polazł spać na przypiecek. Będzie tego.

W środku nocy nagle zbudził się. Ktoś łaził po jego domu. Jakim cudem obeszli zabezpieczenia? I Trevora? Odkąd jaszczur zamieszkał na pięterku, wszelkie stworzenia żywe omijały jego chałupę na pół mili wokoło. Delikatnie sięgnął ku Trevorovi - i nagle świat nabrał dodatkowego wymiaru. A dokładnie czterech. Kovalik widział dwie postaci, jak w zależności od kąta patrzenia wchodzą na górę, by ubić gada, bądź atakują najpierw jego, jako słabszy, łatwiejszy do wyeliminowania cel. Gubił się w nowej rzeczywistości, widział napastników i samego siebie w różnych konfiguracjach i układach, nakładali się na siebie i rozchodzili, Kovalik starał się obrać drogę, na której to nie jego ciało leżało bezwładnie, lecz napastnicy mieli ten sam zmysł i najwyraźniej poruszanie się w ponadnormatywnych wymiarach czasoprzestrzeni nie sprawiało im żadnego problemu...... Sekwencje zmieniały się jak w kalejdoskopie, każdy jego ruch zmieniał łańcuchy zależności, obcy parowali je zmianą swoich planów... Kovalik rozpaczliwie starał się dotrzeć do Trevora i niespodziewanie trafił na kota... Poczuł jak jeży mu się skóra na karku, splątana czasoprzestrzeń stała się płaska, wypełniona jedynie kolorami wektorów ruchu i przyspieszenia... Widział gdzie nastąpi atak - i gdzie należy uderzyć... Pominął wszystkie pozorowane i patowe posunięcia, skupił się jedynie na tych łańcuchach, które kończyły się jego zwycięstwem - przestrzeń wokół niego zaczęła się robić pusta. Jeszce kilka ścieżek na których napastnicy mogli mieć szansę zakłócało wizję, skupił się na najgroźniejszej z nich - i nagle poczuł, że coś uderza go w tył głowy. Wyskoczył z czterech łap, obrócił się w powietrzu i wbił szpony w dłoń dzierżącą narzędzie ataku, równocześnie drąc pazurami skórę do krwi. Pokój wywinął dęba, w uszach zaczął narastać pisk, poczuł imperatyw wepchnięcia obcych pod stół, widział jak w ich zdumionych oczach gaśnie blask, nogi ugięły się pod nim i upadł...

- Kovalik! - skrzeczący głos był podobny zupełnie do niczego. Poczuł dotyk czegoś śliskiego na twarzy i otworzył oczy. Trevor stał koło niego i łapami klepał go w policzek. -Kovalik!!!
- W morde jeża - to ty umiesz mówić?
- Umiem, umiem. Tylko nie lubię - Trevor wrócił do standardowego kanału komunikacji. - Chodź, trza ich dobić...
Kovalik wstał i rozglądnął się po kuchni. Matko jedyna... Poza totalnym zniszczeniem starej komody w kuchni jak za machnięciem magicznej różdżki wyrosła dawno temu zburzona ściana. I pojawił się gliniany zlew. No coś podobnego... Pod stołem leżała para, nieco jakby znajoma? Co prawda twarzy staruszków nie mógł rozpoznać, ale dwuręczny, półtorametrowy miecz mężczyzny i szary płaszcz z zieloną spinką kobiety jednoznacznie wskazywały na tożsamość napastników.
- Arlena? - potrząsnął lekko jej ramieniem. Staruszka otworzyła oczy.
- Czyś ty zwariował? Dobij cholere natychmiast, zanim ona to zrobi z tobą! - Kovalik zamknął połączenie i głos Trevora ucichł w jego głowie.
- Witaj, Słyszący...
- Mam propozycję.
- ?
- Pomogę wam wrócić. W zamian chcę gwarancji nietykalności dla mnie i Trevora.
- To nasz wróg... Nie my, to inni...
- Inni też nie dadzą rady. Ale - jesli taka wasza wola... - Kovalik wstał i wyciągnał dłonie w powietrze. Światło zmieniło barwę.
- Nie! Czekaj...
- ?
- Tylko tutaj... Jeżeli pozostanie tutaj, ma gwarancję... Ale jeżeli się stąd ruszy, nasza umowa traci ważność...
- Nie zgadzam się!!! ryk Trevora przebił się prze blokadę w postaci cieniutkiego pisku. -Zabij ich natychmiast!!!
- Cicho, Trevor... Umowa stoi? - zwrócił się do mężczyzny.
- Stoi.
- Trevor, przestaw z powrotem osie...
- Mowy nie ma!!!
- w otwartym kanale głos Trevora nabrał dawnych, spiżowych tonów...
... i nagle Kovalik poczuł, że musi obcych zabić... przeciwstawił się gadowi z całą siłą... połączenie zanikało... nagle rozległ się trzask i w głowie poczuł ból.
- Ty cholerny kurwadziadu! Marcheweczką karmię, a ty mi w łeb będziesz właził?!? W tej chwili natentychmiast mi tu dawaj temporalny transfer wsteczny!
- Zabij ich!!!
Kovalik poczuł, że ma dość. Zatrzasnął kanał z taka siłą, że mu pociemniało w oczach. W pomieszczeniu zaległa martwa cisza. Nie będziesz współpracował? No to ja ci, muchożerco, zaraz pokażę, gdzie raki zimują...
...zamknął oczy i odtworzył widok z walki... trzeba przesunąć się tutaj... w pokoju zaroiło się od jego dokonanych-niedokonanych szlaków-ruchów... postaci obcych nadal tkwiły pod stołem... i teraz trzeba tak... próbował zmienić przestrzeń by stała się czasem... i nagle zrozumiał - to nie przestrzeń - to on musi się obrócić... nagiął osie, usłyszał znajomy pisk w uszach, wyciągnął dłoń w kierunku obcych i przesunął ich w kierunku pieca. Młodnieli z każdym metrem.

- Traktat jest ważny - Arlena ściągnęła z głowy diadem, który momentalnie przygasł. -Na nas już czas. Żegnaj, Słyszący.
- Kovalik - poprawił odruchowo.
- Jak wolisz... - z lekkim uśmiechem weszła w portal, w którym kilka minut wcześniej bez słowa zniknął ze swoim mieczem jej towarzysz. Rozległ się gasnący szum i wszystko wróciło na swoje miejsce.

Płomień w otwartym piecu rzucał ciepłe światło na całą kuchnię. Kovalik kończył swoja whisky, Trevor chrupał marchewke, Pompon z przypiecka łypał okiem, ale jakos nie próbował swoich zabaw w policjantów i złodziei.
- Durny jesteś. Nigdy nie przestrzegali żadnych traktatów - i tego tez nie będą. Wrócą tu i nas rozsmarują.
- Nie wrócą, Trevor. A poza tym nawet jeżeli, to nas nie rozsmarują.
- Co, myślisz, że oni się wykażą jakąkolwiek łaską? Chyba masz nierówno we łbie...
- Nie, Trevor. Nie rozsmarują - bo nie dadzą rady. Już nie.