środa, 27 października 2010

Rozsądek

Zdrowego rozsądku racz nam dać Panie.

Ponieważ wczoraj o zdrowym rozsądku coś się tam napatoczyło, wartało by pociągnać wątek dalej. Bo nic w medycynie ważniejszego nie ma. Mówimy tu o przypadkach i doktorach normalnych, czyli ze wsi. Bo miastowe - czyt. kliniczne - to one mają rozsądek inny. Przypisany do doktoratu na przykład. Habilitacji. Albo do konta. Choć ten ostatni przypadek nie ma wyraźnej geolokalizacji. Znam takiego jednego, co to kosi kase we wsi, gdzie nie ma komu dobranoc powiedzieć. A leczy wszystko - za wyjątkiem przeszczepów serca. Choć może to też juz robi?


Na czym polega zdroworozsądkowa ocena pacjenta? Proste. Wiemy, jak pacjent się czuje i co soba reprezentuje. Wiemy - a przynajmniej powinniśmy się z grubsza domyślać (ta wersja jest dla całkowicie leniwych) - jak wpłynie na niego proces leczniczy. I na podstawie tegoż powinniśmy przewidzieć dalsze jego losy.

Najprościej na przykładach.

Przychodzi do nas chirurg, co to jeszcze rękę z ciepłego moczu oblizuje (chyba, że w nocniku zimny był), i chce nas namówić na zoperowanie babci staruszki. Idziemy, oglądamy i juz na pierwszy rzut oka widać, że babcia zabiegu nie przeżyje.

Tzn. nie przeżyje wg. kryteriów anestezjologicznych, co to mówią, że pacjent przeżył jak po zabiegu do domu dotarł. Bo chirurg uważa, że mu pacjent przeżył, jeżeli jego serce biło w momencie zakładania ostatniego szwu.

Skąd to wiadomo? Ano, ciśnienie 60/20 mmHg, anuria (czyli niesikanie - niestety, jak człowiek nie sika to znaczy że umiera) od dwóch dni plus 7 innych kondycyj z założenia śmiertelnych. W czym się przejawić ma nasz zdrowy rozsądek? Ano, musimy powiedzieć stanowcze NIE. Nie będziemy babci operować dla papierów czy statystyk. Babcia dawno minęła PNR (Point of No Return) i jedyne co jej teraz trzeba to godnych warunków do umarnięcia.

W skrócie, rzecz jasna. Bo należy ocenić, czy babcię jesteśmy jeszcze w stanie podnieść ze wstrząsu, czy zrobimy to na tyle szybko by dożyła do dializy a następnie ją przeżyła, czy w czasie pomiędzy podstawowa choroba jej nie zabije - bo jeżeli na ten przykład ma coś poważnie zepsutego w brzuchu, jak sperforowane czy martwe jelito, żeby tylko wspomnieć drobiazgi, to szans nie ma żadnych. I jeszcze kilkanaście różnych tego typu problemów musimy pokonać, nim babcia na łono rodziny powróci.

Chirurg jednakowoż myśli kategoriami zupełnie innymi. Vide powyżej. Dla niego fakt, że babcia nie sika, jest drugorzędny. Widać jej się nie chce - toż jak by się jej chciało, to by sikała. Że ciśnienie ma niskie? To daj jej - tej, no - efedryny! I szybko , na stół, natychmiast, bo ja trzeba operowaaaaaaćććć!!!

Tu sie muszę w piersi walnąć, bom pracowal też i z takimi, co widzieli zdecydowanie poza stół operacyjny, a pacjent nie kojarzył im się z półtuszami zwierzęcymi. Pozdrowienia dla P. Ale to rzadkość jednak jest.

Że co, że proste było? W sumie i racja. No to popatrzmy tak: babcia staruszka, w super stanie, zasuszona, co to jej mają zoperować excusez moi przepukliznę (pis. oryg., nie poprawiać). Bo jej na starość ściana puściła i w loco minores resistentiae wyszło jej z brzucha jelito. Mówimy do chirurga - panie, babcie trza do domu odesłać, kazać rodzinie paść na potegę i za pół roku do planowego rozpisać. A jak warunków nie ma, to na oddział przyjąć i z miesiąc ją tuczyć. Co chirurg robi? Sie zgadza - a następnie zrzyna babcię na dyżurze, jako zabieg ostry. Że niby babcia niedrożności dostała. Jaki jest dalszy ciąg? Po trzech tygodniach sciągnięcie ostatnich szwów, trzy godziny później babcia w prawdziwym trybie pilnym ląduje na stole do powtórnego zeszycia, bo się rozlazła. Znaczy - rana się rozlazła. Dlaczego? Bo jak pacjent stuletni białko ma na poziomie 4 g/dl to szans nie ma, żeby się mu cokolwiek zrosło.

Albo z drugiej strony. Patrzymy w papiery, a tam na rozpoznaniu choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, COPD, cukrzyca i ciort wie co jeszcze. No, strach się bać. Ale po bliższym przyglądnięciu widać, że choroba niedokrwienna jest stabilna, COPD wcale nie przeszkadza pacjentowi na wielokilometrowe spacery po górach a cukrzyca z nadciśnieniem zalekowane i prowadzone jak przedszkolak w supermarkecie ze słodyczami. Czyli na bardzo krótkiej smyczy - i w kagańcu. W takim przypadku nie ma co wydziwiać i spirometrii z badaniami wydolnosciowymi robić, tylko brać na salę i nie pyskować. Nawet jak to jest wyrostek o 3 nad ranem.

A skąd mnie wzięło znów na pustostan we łbach lekarskich narzekać? Ano, przyszła pielęgnirka z preassessmenta, coby się dowiedzieć, jakież ja mam zdanie na temat zabiegu u pacjenta, który to nie może po schodach chodzić, bo ma bóle wieńcowe, nitro używa m/w tak jak Bardzo Źli i Bardzo Szybcy - czyli co pięć minut wtrysk do gaźnika - na nogach ma obrzęki do kolan a w sercu maszynkę, która robi „ping”. I zapytała, czy ona ma go dopuścić. Znaczy - do zabiegu. Odpowiedziałem grzecznie, że pacjent jest do diagnostyki bez znieczulenia - bo mu maja rurę wsadzić nie powiem gdzie - i decyzja o kwalifikacji leży w rękach prowadzącego. Ale z mojej strony nie wpuścił bym go nawet na parking.
- A czemuż to? - zadziwiła się srodze moja interlokutorka.
- Bo ma realną sznsę umrzeć, nim dojdzie z samochodu do windy.


Zastanawiam się, czego nie zrozumiał dżip w słowach Klinika Chirurgii Dnia Jednego.

11 komentarzy:

Anonimowy pisze...

Ech, ech, Abi, super żeś to wyłożył, jak pastuch krowie na rowie. Wszystko zrozumiałam :-) Weź się Abi za jakiejściś dydaktykę. Wykształcisz fajnych dochtorów :-)
nika

thalie pisze...

Ja tylko nieśmiało sygnalizuję, że czytam ;) Nie komentuję, bo ostatnimi czasy nie mam nic do powiedzenia, ale fanki nie straciłeś.

Pozdrawiam serdecznie :*

Anonimowy pisze...

Święte słowa, i te chirurgi, co to zawsze musieli brać kogoś pod nóż z okrzykiem : na stóóóółłłł mi tu go!!! Albo każdy z bogów (czyt.neurochirurgów ) w mojej byłej klinice-albo mnie go zanieczulisz albo umrze... A pacjent bardzo często wyboru już nie miał, w sensie, że albo odchodził do lepszego świata ze sznytem na głowie, albo bez...niezależnie od podjętych działań...
ruda_

Anonimowy pisze...

@ Ruda, dla mnie moi neurochirurdzy i anestezjolog to Bogowie w ludzi wcieleni :-)))
Darzę ich afektem niezmiernym i czcią bałwochwalczą :-)))
nika

akemi pisze...

"I zapytała, czy ona ma go dopuścić. Znaczy - do zabiegu".
Abik, postawiłeś mnie dziś tym ścisłym doprecyzowaniem na nogi! :D

Joanna pisze...

Widziałam, gdzieś taki tekścik, który idealnie pasuje do panów i pań ch, nch ortop itp-ich zajebistość zakrzywia czasoprzestrzeń. Oni po prostu nie myślą, co się stanie z człowiekiem po zdjęciu ze stołu-tym (jak również rodziną rzeczonego"sukcesu zabiegowego")mam się martwić ja-bo jeśli są jakoweś powikłania zabiegu to TYLKO ZE STRONY ANESTEZJOLOGÓW:) uwielbiam...

Anonimowy pisze...

@Nika-i dla mnie to jest ok i bardzo się cieszę:-))
Ale często było to-byle skroić osobę, która bardziej już TAM, niż tutaj. Brakowało czasem człowieczeństwa w całej tej boskości...
ruda_

abnegat.ltd pisze...

Nika, nie ma takiego przedmiotu jak teoria abnegacji ;)

Tahlie - ja też :)
Pozdrowienia

Ruda, to z kolei jest jeszcze inna historia. Pacjent wymaga ustabilizowania przed zabiegiem na tyle, na ile to możliwe. Jak w moich przypadkach. Ale jeżeli ktoś ma krwiaka w głowie, jedyną jego szansą jest nóż. A w zasadzie wiertarka. I tu nie ma żadnego znaczenia, że gość godzinę przed wylewem dostał zawału. Albo, że prawdopodobnie nie zejdzie z respiratora z powodu swoich płuc. Ale tutaj mamy wysokie prawdopodobieństwo narażenia gościa na długotrwały pobyt na OIOMie i prawdopodobny zgon versus zgon pewny. I to dopiero jest pytanie. Medycyna wredna jest.

Nika, zwycięzców nikt nie sądzi ;)

Akemi, dzień dobry :D A w zasadzie dobry wieczór.

Joanna, ano. Wg. mnie dobry Pan Bóg dlatego zesłał chirurgom anestezjologów, bo wcześniej odebrał im rozum ;D
(pozdrowienia dla wszystkich przyjaciół i krewnych z nożami w dłoniach).

Ruda - widziałem paskudniejszy widok. Może dlatego tak kurewsko nielubie wielkomiejskich klinik.
Dziewczątko po wypadku miało w głowie martwy mózg. I zamist wykonać próby, poinformować rodzinę i rozebrać na części - lub pochować - milusińscy opowiadali codziennie rodzinie, jak to temperatura się ustabilizowała albo że rtg klatki nic nie ma. Z medycznego punktu widzenia to były zwłoki. A oni karmili nadzieje rodziny.
Nikogo za rękę nie złapałem, ale ciekaw jestem czy w grę nie wchodziły środki tak zwane pozamerytoryczne.

Tuki pisze...

Tak sobie czytam i czytam ostatnie wpisy. I zastanawiam sie.
Gdzie w tych statystykach, przepychankach pomiedzy bialymi kitlami i calej tej mglistej hybrydzie matematyczno-medycznej, podzialo sie zwyczjne, lekarskie "Primum non nocere" ?

Anonimowy pisze...

Abi, 1-szy przypadek zgadzam się, zabieg na cito, sama lecę i kalibruję Juliana. A 2gi...oj zdarzało się, zdarzało. Człowieka brak w człowieku
ruda_

abnegat.ltd pisze...

Tuki, to sie fajnie mówi - non nocere. Tylko, że nikt nam nie dał boskiej wiedzy - ani władzy. Nam w sensie ludziom. I literalnie nikt Ci nie odpowie na pytanie: czy gdybyśmy zrobili coś innego - albo nie zrobili nic - to może ten pacjent zyłby dłużej? A może krócej?
Opracowania statystyczne tego typu MUSZĄ w końcu zostać wykonane - i wtedy, gdy zbada Cie lekarz, usłyszysz: zgodnie z informacjami, których pan dostarczył oraz Pańskimi wynikami badań, ma Pan 94% szans na przeżycie bez podjęcia leczenia, 97% z leczeniem - jednak jest ono dodatkowo obarczone 17% ryzykiem wystąpienia powikłań, które są groźne dla zdrowia. I o to tej całej zabawie chodzi.

W chwili obecnej wymaga się od nas oceny ryzyka, jeżeli poszukasz w necie, znajdziesz bardzo duzo takich opracowń. I wszystkie - literalnie - sa biciem piany, albo statystyką, która zaprezentowałem przy poprzednim poście.

Ruda, ja tu lansuje od jakiegos czasu, że jako rasa jesteśmy bandą złośliwych, wrednych małp. Z ujemna empatią i inteligencja makaka. I przyjemnie jest sie czasami przekonać, że nie mam racji. Ale gdy sie czyta wiadomości codzienne, do ww wniosku dochodzę naprawdę rzadko.