czwartek, 14 października 2010

PONV czyli PPP

Operacja - wiadomo. Same przyjemności. Najpierw nie dają jeść, pić też zabraniają, potem przebiorą w takie śmieszne ciuchy z fizoliny, w której człowiek wygląda jak wypisz - wymaluj potencjalna ofiara osiedlowego gwałciciela a na sam koniec porżną człowieka na kawałki. I nawet go czasem zszyją. Gdy leżymy później w łóżeczku - otępiali nieco narkotykami i z romemłanym usmiechem gratulujemy sobie, że na wielkim kole fortuny omineliśmy pole bankrut - przychodzi moment prawdy. Zaczyna kręcić nam się w głowie, kurczy się nam wszystko co tylko może i po krótkiej walce z samym soba strzelamy pooperacyjnego panoramicznego pawia. Dobrze - gdy jednego. Albo dwa. Ale sa tacy nieszczęśnicy, którzy potrafia ciagiem womitowac przez 24 godziny...

Problem znany jest od dawna a ukryty pod jakże miłym akronimem PONV. Czyli PostOperative Nausea and Vomiting. Ponieważ oglądanie nieszcześnika rzygajacego jest jakies takie - moralnie obrzydliwe (o możliwości rozlezienia się rany pooperacyjnej na brzuchu nie wspominając), anestezjologi od jakiegoś czasu starają się temuż PONVowi zapobiegać. Wynaleziono leki, o skuteczności większej lub mniejszej, które nieszczęśnikom operowanym się podaje.

Tu są szkoły różne. Można dawać przed - można po - a można i w trakcie. Można dać każdemu lub coponiektórym. Można użyć lek jeden (mówimy wtedy o monoterapii) albo kilka (wiadrologia stosowana). Skąd tyleż koncepcyj? Toż najprościej dać wszystkim wszystko, chirurg będzie kontent, anestezjologa nikt dręczyć nie będzie rzygotnikiem a i pacjent też szczęśliwym sie stanie.

Albo martwym.

Jak wiadomo - róży bez kolców nie ma. Takoż samo leków i procedur medycznych. Zasadniczo to one mają pacjenta ratować. Ale czasem mu niestetyż szkodzą. Jakiż więc sesns dawać leki antyrzygotnikowe pacjentowi, co rzygać nie będzie, a które obojętne dla zdrowia nie są?

Tak było z droperidolem. Lek miły, tani, szeroko stosowany. W moich latach najsampierwszych używany razem z fentanylem jako tzw. neuroleptoanalgezja. Taki bardzo nadęty termin dla głupiego jasia. Problem wyciągneła na swiatło dzienne amerykańska FDA, która stwierdziła, ze pacjenci po podaniu DHBP mają dziwną skłonność do umierania w ciągu nastepnych 24 godzin. Nie - że wszyscy. Coponiektórzy. I z rzadka - ale jednak. Ponieważ byli to pacjenci czesto gęsto po zawałe, nikt nie przypisywał zgonów lekom a ogólnej kondycji pacjenta. Droperidol został nie tyle zakazany - co porzucony. Mozna go używać, ale pacjent musi być monitorowany przez nastepne dwie doby, co zdecydowania ogranicza jego powszechność.

No to - spróbujmy przewidzieć, czy pacjent bedzie chory potrutkowo, czy nie. Naukowcy rzucili się do pracy, wykonano masę rzetelnej, archiwalnej pracy jak i prób ślepych - i to podwójnie*. Na podstawie megadanych zrobiono mega analizy, o meta nie wspominając, powstały systemy oceniające ryzyko zapadnięcia pacjenta na rzyganie pooperacyjne...

Światłość nastała. I kalkulatory PONV. Wiadomo już, co kiedy i dlaczego. Jednak jakaś cholera, co to w nocy spać nie mogła, porównała cztery dostepne obecnie modele predykcji PONV i wyszedł dzonk. Mianowicie rozrzut wyników potrafił być powyżej 50%... Czyli wg. jednego systemu mozna mieć 15% - a w innym 70% szansę na pozabiegowego panoramicznego pawia. Żeby nie być gołosłownym: różnica pomiedzy Sinclairem a Palazzo wynosi jedynie 2,5%, ale juz Sinclair vs. Koivuranta to 35%. A Sinclar i Apfel rozłażą się o 50%... W dodatku oceniono czułość i specyficznoć tychże - wyniki są w najlepszym przypadku śmieszne. Przy czułości rzędu 80% (czyli na 100% pacjentów zagrożonych trafimy w 80% tych którym sie należało), metody te osiągaja specyficzność 33% (czyli na 100% leczonych niepotrzebnie truć będziemy 2/3)**. Żeby dołożyć do pieca, systemy Sinclaira i Palazzo miały dość odległy od rzeczywistego wynik.

Kolejny problem, to zupełna dowolność w przyjmowaniu czynników ryzyka. Jedni uważają, że jak ktoś miał kiedyś PPP to ma szansę większą mieć go raz jeszcze, niż ten co go nie miał (ale jak zakwalifikować tych, co pierwszy raz...), palacy rzygają rzadziej niż niepalący, kobiety częściej niż mężczyźni, młodzi częściej niż starzy. A jeżeli do tego dołączy się problem różnych anestetyków (zwiotczani i odwracani vs. zwiotczani i nieodwracani vs. niezwiotczani), typ chirurgii, środki p.bólowe - okaże się, że równie dobrze można przed zabiegiem wypić herbatke, pogrzebać w fusach i zobaczyć co wyjdzie.

W sumie - też metoda.

-------------------
*Definicja podwójnej ślepej próby: jest to EKG opisane przez dwóch chirurgów.

** Dane statystyczne podane za :
The value of risk scores for predicting postoperative nausea and vomiting when used to compare patient groups in a randomised controlled trial
R. Thomas, N. A. Jones, P. Strike, Anaesthesiology, Volume 57, Issue 11, pages 1119–1128, November 2002

14 komentarzy:

Anonimowy pisze...

Witam,

Mam pytanie dot. podawania środków przeciwwymiotnych. Miałam ostatnio laparoskopię wodniaka woreczka żółciowego. Jestem obciążona astmą i po rozmowie ze mną anestezjolog zdecydował się na podanie środków p.wymiotnych od razu po zabiegu (obawiałam się wywołania przez wymioty napadu astmy i możliwości zachłyśnięcia się wymiocinami. Po operacji czułam się świetnie (nic nie pamiętam ;-)) i nie miałam nawet mdłości.
Czy są wskazania do podawania takich środków ze względu na dobro pacjenta?
BTW
Twój blog podczytuję od bardzo dawna i codziennie czekam na nowy wpis.

Anonimowy pisze...

Zapomniałeś dodać, że zapadalność na pawia pooperacyjnego jest także wprost proporcjonalna do umiejętności i wiedzy śpiwora. Obserwując bowiem ostatnio dziecię starsze stwierdzam, co następuje:
Młody miał dwie operacje w ciągu pół roku (jedna noga, potem druga). W czasie i w tym, co tam było chirurgicznie robione się nie różniły. Młode jest astmatykiem dodam jeszcze. Po pierwszej operacji paw za pawiem, trzęsiawica ogólna. Po drugiej było piknie wrost, antypawiaczy nie dostał. Czyli morał z tego taki, że miał leki inaczej dobrane, co już od badań, analiz, tabelek (które też do pawia mogą doprowadzić) nie zależy.

No, ale to tylko tak na babski rozum:-)

GoS

Anonimowy pisze...

Abi, kapitalnie wprost żeś wszystko opisał :-)))
I uśmiałam się, humor mi się poprawił i się douczyłam, na tyle ile skumałam :-P
A ja ani razu nie rzygałam, ani na neurochirurgii, ani na laryngologii :-) Było mi przyjemnie i ciepło - błogostan :-)
Choć podejrzewam, że gdyby mi się zachciało womitować, to bym nie strzeliła pawia ze strachu, coby dochtorskich kitelków nie zapaskudzić :-)
nika

Anek pisze...

a co wtedy gdy sie grzecznie powiadomi przed operacją że się będzie rzygać a dohtory nie wierzą ???? ;-)))))) bo "Pani nie wyglądał na to ze będzie wymiotować " - ja się pytam??????
a później to tylko więcej roboty przy pacjencie jest....

basia pisze...

Cudownie opisane. Jak to dobrze, że są tacy, co i laikowi potrafią takie rzeczy uprzystępnić - sugestywnie, barwnie!...

Nie wymiotowałam (podczas jedynego znieczulenia ogólnego, z jakim miałam przyjemność... w UK zresztą). W ogóle mam pozytywne wspomnienia z "czasem po".

abnegat.ltd pisze...

Anonimie, witaj.
Zasadniczo leki daje sie tylko wtedy, gdy spodziewana korzysc przewyzszy ryzyko.
Jak widac w powyzszym tekscie, wlasnie oszacowanie ryzyka sprawia najwieksza trudnosc.

GoS, to sa glowmie uzyte leki, typ zabiegu, ochrona antyemetykami - czyli przeciwrzygotniki - i sklonnosci pacjenta. Anestezjolog wiele tu nie zaszkodzi/pomoze ;)

Nika, takich pacjentow nam trzeba ;)

Anek - jak doktory nie wierza - to nie ma przebacz...
Trza bedzie zygac. Gdyby sie dalo - czujac nadchodzacego pawia, darl bym sie ile wlezie "Doktoorze, szybko, pomoooocyyyyy!!!" ;)

Basiu, staralem sie raczej bez barw... Szczegolnie czerwieni pomidoeka czy zjadliwej zolci pecherzykowej ;D

Nomad_FH pisze...

Abi, co powiesz na to? Faktycznie bylo niebezpieczenstwo? Czy dohtory z karetki przesadzili?

Chcieli ratować...

i jeden z komentarzy na forum:
No proszę! Zachciało im się używać defibrylatora bez zgody pana doktora. No i bez koperty w kieszeń bo to pewnie o to chodzi... ;)

Anonimowy pisze...

Bardzo dobrze wspominam leki przeciwwymiotne po wycięciu woreczka żółciowego w kwietniu ;)
Prawie mnie nie bolało, ale jak dopadły nudności, to masakrycznie było. Ale pani przyszła, coś do wenflonu wstrzyknęła i było uffff...

Pozdrawiam!
Agentka

abnegat.ltd pisze...

Nomad - uzycie AED to nie zdefibrylowanie pacjenta. AED nie pozwoli na defibrylacje. To robot, ktorego nalezy wlaczyc i podpiac do pacjenra, alw reszte decyzji podejmuje sam. Poza tym wydaje glosem polecenia typu "masuj klatke" "wentuluj" i "czekaj".
Wszystko jest tam ladnie skomentowane.
NB - jezeli padlo krazenie to mozg nie pracuje - pacjent sie nie rusza, nie oddycha i ogolnie sprawia wrazenie nieboszczyka. Tak ze studenty racje mialy - bo AED mozna podpiac bez strachu, ze przywali kopa pradem - i nie slusznie - bo matol jeden z drugim powinien wiedziec, ze drgawki, czyli zsynchronizowane wyladowanie w korze, raczej u nieboszczykow nie wystepuja.
Doktor - po mojemu powinien pojechac na kursik uzupelniajacy. Ale moze czegos nie zrozumial i myslal ze kobita strzal dostala?
Nad komentem nie chce mi sie pastwic. Staram sie nie kopac uposledzonych ;)

Agentka, powitac :)
(chyba ze bardzo dawno juz zesmy sie spotkali? pamiec juz nie ta ;)
A tak odmosnie Twojego komentarza - nie zrozumie ulgi ten, komu leki nie przerwaly uporczywych wymiotow ;)))

Nomad_FH pisze...

Abi: no - czyli dokladnie jak ja to zrozumialem - kiedys tam, jak Ty albo crew w ktorejs notce pisaliscie o AED. Wlasnie dlatego mnie zdziwila taka reakcja dohtora. No ale moze - on sie zatrzymal 20 lat temu ;)
Do tego poziom dziennikarstwa tez jest jaki jest... Moze ludzie powiedzieli "uzylismy AED" jako - podpielismy do pacjenta i naciskalismy guziki. A dohtor zrozumial "strzelalismy" - tak jak mowisz...

Swoja droga komentarz zaprzyjaznionego fotoreportera ;)
Ale gdyby to byli studenci AGH, to po stwierdzeniu braku wyładowania, niesieni chęcią pomocy, wyciągnęli by śrubokręty, kawałek drutu i zrobili by obejście wprost do kondensatorów, żeby jednak odpalić impuls ;) Ogólnie ciekawa sytuacja z pogranicza zaawansowanej techniki i psychologii tłumu. By Piotr K.

abnegat.ltd pisze...

Jak to powiedzial jeden polkownik na zajeciach z wojka: Kurwa ich wasza mac, studenty!"
Koniec cytatu.

Anonimowy pisze...

@ Abi, a nam trzeba takich fajnych dochtorów :-)
A ja znam inny dowcip, jeden pułkownik na zajęciach z woja: "Tu nie uniwersytet, tu trzeba myśleć!" :-)))
nika

abnegat.ltd pisze...

Nika, mi to troche zal - za moich czasow NZS wywalczyl zniesienie "prawdxiwego" wojska. Mielismy tylko medycyne katastrof (zwana katastrofa medycyny) - i skonczylo sie strzelanie z kalacha i jazda BWPem...

Nomad_FH pisze...

Kontynuacja tematu, bo wielu w komentarzach pod artykułem zarzucało podpinanie AED do pacjenta, który ma drgawki...
...zatem od początku...
...byłem świadkiem tego zdarzenia, wracałem z pracy, około 15 znalazłem się na przystanku w podziemiach Galerii Krakowskiej.
..na przystanku stał tramwaj linii 51, wsiadłem, nie jechał, jakieś zamieszanie w przedziale, w którym byłem..na podłodze leżała kobieta, około 35, 40 lat, nieprzytomna..
...większość pasażerów wysiadła, mała grupka została,dwóch młodych ludzi zaczęło reanimację, bezskutecznie...postanowiono wynieść nieprzytomną z wagonu na peron. Na peronie, nie w tramwaju, odbywała się reanimacja. To pierwsza nieścisłość - rzecznika Pogotowia. Kobieta była reanimowana na peronie.
Pan motorniczy wcale nie odjechał, przejechał tylko kilka metrów, aby udostępnić wjazd ewentualnej karetki, chodził zdenerwowany wzdłuż wagonów i wydarł się na grupkę pasażerów, że nie wezwali pomocy, "bo wszyscy przecież mamy komórki"...wreszcie gdzieś zaczął dzwonić...
Druga nieścisłość - rzecznika MPK, motorniczy cały czas był w pobliżu reanimacji, nie miał pojęcia jak się zachować, początkowo nawet nie wpadł na pomysł, aby wezwać pomoc
Karetka przyjechała po około 20 minutach, to są te chwile w pojęciu rzecznika Pogotowia...
W tym czasie dwaj młodzi ludzie prowadzili reanimację, kobieta była kompletnie nieprzytomna, nie reagowała, ktoś zawołał o defibrator, stłukłem szybkę po klucz, inny mężczyzna wyjął go i podał reanimującym.
Karetka przyjechała około 15.20-25, lekarz - facet szpakowaty, po 50, brodaty, zwyzywał chłopaków od idiotów.
Całość tego zdarzenia musi byś zarejestrowana na monitoringu dworca - tam są co najmniej dwie kamery.
Ochrona dworca nie reagowała.
Według relacji jednego z reanimujących kobieta nie oddychała i nie wyczuwali pulsu, możliwe, że to oni przywrócili akcje serca, widziałem,że postępowali zgodnie ze wskazaniami defibratora.
Wnioski i pytania:
- obsługa MPK nie zna procedur postępowania w takich przypadkach;
- ochrona stacji także ich nie zna;
- rzeczniczka pogotowia przedstawia racje lekarza, kłamliwe (życzę, aby nikt z poszkodowanych nie miał z nim więcej doczynienia);
- jeśli defibratory mogą być zagrożeniem dla życia, to po co one są?
- jak zatem mamy udzielać pomocy w tego typu przypadkach?